Материал: Дерматовенерология (2015)
Болезни кожи
1.3. Активированный пиритион цинка
Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов (C) [69—71].
Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2—3 раза в сутки.
Препарат обладает хорошим профилем безопасности, практически не всасывается с поверхности кожи, не оказывает цитостатического эффекта и не воздействует на синтез ДНК.
Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. В связи с возможностью снижения эффективности не рекомендуется терапия препаратом в течение длительного времени.
1.4.Другие наружные средства
Внастоящее время в лечении больных атопическим дерматитом применяются препараты нафталана (D), дегтя, ихтиола в различных лекарственных формах: пасты, кремы, мази, которые в условиях стационара могут использоваться в качестве симптоматического лечения. Концентрация действующего вещества зависит от остроты и степени выраженности клинических проявлений заболевания. Доказательность эффективности данной группы препаратов отсутствует, не существует сведений о результативности лечения.
2. Фототерапия
Для лечения атопического дерматита применяют несколько методов ультрафиолетовой терапии (А) [72—79]:
■■узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия 311 нм (УФВдиапазон, длина волны 310—315 нм с максимумом эмиссии 311 нм);
■■ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1- диапазон, длина волны 340—400 нм);
■■селективная фототерапия (широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (диапазон УФВ с длиной волны 280—320 нм).
Средние дозы УФА-1-терапии по эффективности не уступают узкополос ной УФВ (А). Высокие дозы УФА-1 предпочтительно использовать в период обострения АтД (А) [72—79].
Фототерапия проводится как в стационарных, так и в амбулаторных условиях в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозным лечением.
56
Все указанные методы ультрафиолетовой терапии могут назначаться взрослым; детям в возрасте старше 7 лет возможно назначение узкополос ной фототерапии.
Общие рекомендации по применению фототерапии
■■ Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследований: тщательный сбор анамнеза, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (с включением в исследование показателей функции печени и почек), по показаниям — консультацию терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога и других специалистов.
■■ Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Фитцпатрика).
■■ В прогрессирующую стадию заболевания фототерапию следует назначать после разрешения островоспалительных явлений, с осторожностью повышая последующие разовые дозы.
■■ При проведении фототерапии наружные средства следует применять не позднее чем за 2 часа до и не ранее чем через 2—3 часа после процедуры фототерапии.
■■ В течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом.
■■ Во время сеанса фототерапии необходимо использовать фотозащитные очки с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты.
■■ Губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей) в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами.
■■ Следует исключить или ограничить использование фотосенсибилизирующих препаратов: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, антибактериальных и дезодорирующих средств, ароматических масел и др.
Противопоказания/ограничения к применению фототерапии:
■■ непереносимость ультрафиолетового излучения; |
дерматит |
|
■■ наличие фоточувствительных заболеваний: альбинизм, дерматомиозит, |
||
|
||
пигментная ксеродерма, системная красная волчанка, синдром Горлина, |
|
|
синдром Блюма, синдром Кокейна, трихотиодистрофия, порфирии, пу- |
Атопический |
|
невусов; |
||
зырчатка, буллезный пемфигоид; |
|
|
■■ наличие в анамнезе или на момент лечения меланомы или других пред- |
|
|
раковых и раковых заболеваний кожи, диспластических меланоцитарных |
|
57
■■сопутствующая иммуносупрессивная терапия (в том числе циклоспорином);
■■применение фотосенсибилизирующих препаратов и средств (в том числе пищевых продуктов и косметических средств);
■■лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением;
■■сопутствующие заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.
Побочные реакции при применении фототерапии
Основными ранними побочными реакциями фототерапии являются: эритема различной степени выраженности, зуд, сухость и гиперпигментация кожи. Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (пузырные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко.
Отдаленные побочные реакции фототерапии окончательно не установлены: длительная фототерапия может вызывать преждевременное старение кожи, сведения о возможности ее канцерогенного действия противоречивы.
3. Системная терапия 3.1. Циклоспорин
Циклоспорин назначается при тяжелом течении АтД у взрослых (A) [16, 80—83].
Длительная поддерживающая терапия циклоспорином позволяет пациентам поддерживать состояние ремиссии. После прекращения приема препарата возможно обострение заболевания в течение следующих 8 недель, но выраженность клинических симптомов заболевания обычно не достигает той степени, которая отмечалась до начала терапии.
Общие рекомендации по применению циклоспорина
■■ Циклоспорин рекомендуется назначать только при тяжелом течении атопического дерматита.
■■ Лечение рекомендуется начинать с наиболее низкой эффективной дозы на короткий период времени в связи с тем, что частота развития нежелательных явлений находится в прямой зависимости от дозы и длительности приема препарата.
|
■■ Начальная доза циклоспорина составляет 3 мг на кг массы тела в сутки |
|
|
в 2 приема с 12-часовым интервалом. В тяжелых случаях при необходи- |
|
|
мости доза препарата может быть увеличена до максимальной — 5 мг на |
|
|
кг массы тела в сутки — в зависимости от индивидуального состояния |
|
кожи |
пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо |
|
постепенно снижать до полной отмены. |
||
|
||
Болезни |
■■ В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль |
|
ления, калия и магния в плазме (особенно у пациентов с нарушением фун- |
||
|
функционального состояния почек и печени, контроль артериального дав- |
58
кции почек), концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, печеночных ферментов, амилазы и липидов в сыворотке крови.
■■При назначении циклоспорина необходимо установить концентрацию креатинина сыворотки крови как минимум в двух измерениях до начала лечения. Концентрацию креатинина следует контролировать с двухнедельными интервалами на протяжении первых трех месяцев терапии. В дальнейшем, если концентрация креатинина остается стабильной, измерение следует проводить ежемесячно.
■■Если уровень сывороточного креатинина увеличивается на 30—50% (даже в пределах нормы), то дозу циклоспорина снижают на 25% и повторно определяют уровень креатинина в течение 30 дней. Если он остается повышенным на 30% и более, циклоспорин отменяют.
■■Если уровень креатинина увеличивается более чем на 50%, то дозу снижают по крайней мере в два раза. Концентрацию креатинина определяют в течение 30 дней. Если она остается повышенной по крайней мере на 30% по сравнению с исходной, лечение циклоспорином прекращают.
■■В случае развития артериальной гипертензии необходимо начать гипотензивное лечение. Необходимо снижение дозы циклоспорина на 25—50% пациентам, у которых на фоне лечения отмечается повышение артериального давления. При невозможности проведения контроля побочных эффектов или в случае тяжелого нарушения состояния препарат отменяют.
Противопоказания/ограничения к применению циклоспорина
Гиперчувствительность (в т. ч. к полиоксиэтилированному касторовому маслу), злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи, беременность, период лактации.
Побочные реакции при применении циклоспорина
При лечении циклоспорином могут наблюдаться: гиперплазия десен, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гепатотоксичность (повышение активности трансаминаз, билирубина), гиперлипидемия, повышение артериального давления (часто бессимптомное), нефропатия (часто бессимптомная; интерстициальный фиброз с клубочковой атрофией, гематурия), гипомагниемия, гиперкалиемия, отеки, гипертрихоз, тремор, головная боль, парестезии, миопатия, повышенное чувство усталости, жжение в кистях рук и ступнях ног, нарушение менструального цикла у женщин, анафилактические реакции.
Из-за развития возможных побочных эффектов, в частности нефротоксичности, использование циклоспорина должно быть ограничено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их развития в первую очередь зависит от степени и длительности сопутствующей и предыдущей иммуносупрессии (например, фототерапии).
Атопический дерматит
59
Болезни кожи
Таблица 4
Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином
Лабораторные |
|
|
Интервал в неделях |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
методы/показатели |
До |
2 |
|
4 |
8 |
|
12 |
16 |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ крови1 |
Х |
Х |
|
Х |
Х |
|
Х |
Х |
Показатели функции печени2 |
Х |
Х |
|
Х |
Х |
|
Х |
Х |
Электролиты3 |
Х |
Х |
|
Х |
Х |
|
Х |
Х |
Сывороточный креатинин |
Х |
Х |
|
Х |
Х |
|
Х |
Х |
Мочевина |
Х |
Х |
|
Х |
Х |
|
Х |
Х |
Анализ мочи |
Х |
|
|
Х |
Х |
|
Х |
Х |
Мочевая кислота |
Х |
|
|
Х |
Х |
|
Х |
Х |
Анализ мочи на беременность |
Х |
|
|
Х |
|
|
Х |
|
Холестерин, триглицериды4 |
Х |
|
|
Х |
|
|
Х |
|
Магний5 |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
1Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.
2Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин.
3Натрий, калий.
4Рекомендуется определять за 2 недели до лечения и в день назначения терапии (натощак).
5Только при наличии показаний (судороги в мышцах).
Особые ситуации
Особенности применения у детей
Циклоспорин назначают детям редко, в случае тяжелого течения атопического дерматита и неэффективности других методов лечения в дозе 2,5—5 мг на кг массы тела в сутки в два приема. Продолжительность курса лечения — от 8 недель до 3—12 месяцев.
Проводимая в период иммуносупрессивной терапии вакцинация детей может быть неэффективна, поэтому рекомендуется прекратить прием препарата за 2 недели до вакцинации и возобновить через 4—6 недель после вакцинации.
3.2. Системные глюкокортикостероидные препараты
Системные глюкокортикостероидные препараты используют в терапии больных атопическим дерматитом только для купирования обострений при тяжелом течении заболевания у взрослых лиц и крайне редко — у детей. Такая тактика назначения связана в первую очередь с возможностью развития
60