Материал: Дерматовенерология (2015)
Болезни кожи
46
По показаниям назначаются консультации других специалистов, проводится определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови.
В сложных случаях при проведении дифференциального диагноза возможно гистологическое исследование биоптатов кожи.
Дифференциальная диагностика
Атопический дерматит дифференцируют со следующими заболеваниями: себорейный дерматит, аллергический контактный дерматит, пеленочный дерматит, псориаз обыкновенный, ихтиоз обыкновенный, микробная экзема, дерматофитии, грибовидный микоз (ранние стадии), ограниченный нейродермит (лишай Видаля), актинический ретикулоид, фенилкетонурия, энтеропатический акродерматит, синдром Вискотта — Олдрича.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■достижение клинической ремиссии заболевания;
■■устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств;
■■профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений;
■■восстановление утраченной трудоспособности;
■■улучшение качества жизни больных.
Общие замечания по терапии
Принципиально важным при лечении больных АтД является устранение триггерных факторов (психоэмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучие окружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правил и режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рH, табачный дым и др.).
При сборе анамнеза, анализе особенностей клинических проявлений заболевания и данных обследования оценивается значимость тех или иных факторов для конкретного пациента и проводятся элиминационные мероприятия. Важными также являются санация очагов хронической инфекции, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.
Всем больным атопическим дерматитом вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей.
При ограниченном поражении кожи, при легком и среднетяжелом течении АтД при обострениях болезни назначается преимущественно наружная терапия: глюкокортикостероидные препараты для наружного применения
Атопический дерматит
47
сильной или умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина, не исключая базовую терапию.
После купирования обострения топические глюкокортикостероидные препараты (тГКС) и блокаторы кальциневрина отменяются и больной продолжает использовать только базовую терапию.
При среднетяжелом течении атопического дерматита в период обострения дополнительно могут назначаться фототерапия и (по показаниям) детоксикационные средства.
Терапия больных с тяжелым течением атопического дерматита включает помимо наружных средств системную медикаментозную терапию или фототерапию. В качестве системного лечения могут назначаться циклоспорин и/или системные глюкокортикостероидные препараты коротким курсом. Базовую наружную терапию продолжают вне зависимости от выбранного метода лечения.
Вне зависимости от стадии и тяжести течения атопического дерматита при необходимости применяются дополнительные методы лечения, которые включают в себя антигистаминные препараты, антибактериальные, противовирусные, антимикотические средства. На всех этапах ведения больных рекомендовано осуществление обучающих программ психореабилитационной направленности.
Больные атопическим дерматитом требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания.
|
В лечении детей, больных атопическим дерматитом, следует использовать |
|
исключительно те средства и методы терапии, которые разрешены к приме- |
|
нению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка. Предпочти- |
|
тельными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонент |
|
ные наружные средства: топические глюкокортикостероидные препараты, |
|
ингибиторы кальциневрина. Комбинированные глюкокортикостероид- |
|
ные препараты, содержащие антибактериальные и/или антимикотические |
|
компоненты, показаны только при клиническом и/или лабораторном под- |
|
тверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованное |
|
применение многокомпонентных наружных средств может способствовать |
|
развитию дополнительной сенсибилизации у детей. |
|
Показания к госпитализации |
кожи |
■■ отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях; |
■■ тяжелое течение АтД, требующее системной терапии; |
|
Болезни |
■■ присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных |
условиях; |
|
■■ развитие вирусной инфекции (герпетическая экзема Капоши). |
48
Схемы лечения
При лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии [1]:
■■каждая последующая ступень лечения является дополнением предыдущей;
■■в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические/антибактериальные препараты;
■■при неэффективности терапии необходимо исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз.
|
|
|
Тяжелая степень: |
Системная иммуносупрессивная |
|
|
|
SCORAD > 40/упорное |
терапия: системные ГКС (коротким |
|
|
|
течение АтД (непрерыв- |
циклом), циклоспорин |
|
|
|
ное обострение) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднетяжелая степень: |
Седативные антигистаминные пре- |
|
|
|
SCORAD 15—40/рецидивиру- |
параты, УФ-терапия (УФВ, УФА1), |
|
|
|
ющий АтД |
коррекция психосоматического |
|
|
|
|
|
состояния, климатотерапия |
|
|
|
|
|
|
Легкая степень: |
тГКС или топические блокаторы |
||
|
SCORAD < 15/транзиторный АД |
кальциневрина |
||
|
|
|
|
|
Базисная терапия |
Обучающие программы, эмолиенты, |
|||
|
|
|
|
масла для ванн, элиминационная |
|
|
|
|
диета у пациентов, склонных к пище- |
|
|
|
|
вой аллергии, устранение аллергенов |
|
|
|
|
(в случае их выявления при аллерго- |
|
|
|
|
логическом исследовании) |
|
|
|
|
|
1. Наружная терапия
Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принципов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение. Наружные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу.
Наружные противовоспалительные препараты наносят непосредственно на очаги поражения кожи и прекращают применение в случае разрешения процесса. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [17].
Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правилу «длины кончика пальца» (FTU, Finger Tip Unit), при этом одна FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, рав-
Атопический дерматит
49
Болезни кожи
ной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела (табл. 1).
Таблица 1
Количество топического препарата для наружного применения в зависимости от возраста и области нанесения [18]
|
|
|
FTUs/возраст |
|
|
|
|
3—6 |
1—2 |
3—5 |
|
6—10 |
Взрослые |
|
месяцев |
года |
лет |
|
лет |
|
|
|
|
||||
Лицо, шея |
1 |
1,5 |
1,5 |
|
2 |
2,5 |
Верхние конечности |
1 |
1,5 |
2 |
|
2,5 |
4 |
Нижние конечности |
1,5 |
2 |
3 |
|
4,5 |
8 |
Грудь, живот |
1 |
2 |
3 |
|
3,5 |
7 |
Спина, ягодицы |
1,5 |
3 |
3,5 |
|
5 |
7 |
В соответствии с клиническими проявлениями заболевания и локализацией очагов поражения могут использоваться следующие лекарственные формы: водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази.
Экстемпоральные мази, пасты, примочки, имеющие в своем составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин. нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.
1.1. Топические глюкокортикостероидные препараты
Топические глюкокортикостероидные препараты (тГКС) являются препаратами первого выбора для местной противовоспалительной терапии, обладают выраженным эффектом в отношении кожного процесса по сравнению с плацебо-эффектом (A), особенно при использовании их с помощью влажно-высыхающих повязок (A). Проактивная терапия тГКС (использование 2 раза в неделю под контролем в течение длительного времени) помогает снизить вероятность обострения АтД (A). тГКС могут быть рекомендованы
вначальной стадии обострения АД для уменьшения зуда (А) [19—28]. Применение тГКС показано при выраженных воспалительных явлениях,
значительном зуде и отсутствии эффекта от применения других средств наружной терапии. тГКС необходимо наносить только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу.
тГКС классифицируют по составу действующих веществ (простые и комбинированные), а также по силе противовоспалительной активности (табл. 2).
50