Материал: Дерматовенерология (2015)
Таблица 2
Классификация по степени активности топических глюкокортикостероидов, зарегистрированных на территории Российской Федерации
Степень активности |
Лекарственные препараты |
|
|
|
|
Класс 1 |
Клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем |
|
(очень сильные) |
Бетаметазона дипропионат 0,05% мазь, крем |
|
|
|
|
Класс 2 |
Мометазона фуроат 0,1% мазь |
|
(сильные) |
Триамцинолона ацетонид 0,5% мазь |
|
|
|
|
Класс 3 |
Бетаметазона валерат 0,01% мазь |
|
(сильные) |
Флутиказона пропионат 0,005% мазь |
|
|
Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь |
|
|
Триамцинолона ацетонид 0,5% крем |
|
|
|
|
Класс 4 |
Флуоцинолона ацетонид 0,025% мазь |
|
(средней силы) |
Мометазона фуроат 0,1% крем, лосьон |
|
|
Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь |
|
|
Метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь, |
|
|
мазь жирная, эмульсия |
|
|
|
|
Класс 5 |
Бетаметазона валерат 0,01% крем |
|
(средней силы) |
Гидрокортизона бутират 0,1% крем, мазь |
|
|
Флуоцинолона ацетонид 0,025% крем, линимент, гель |
|
|
Флутиказона пропионат 0,005% крем |
|
|
|
|
Класс 6 |
Алклометазона дипропионат 0,05% мазь, крем |
|
(средней силы) |
|
|
|
|
|
Класс 7 (слабые) |
Гидрокортизон 0,5%, 1%, 2,5% мазь |
|
|
Преднизолон 0,5% мазь |
|
|
Флуметазон 0,02% крем, мазь |
|
|
|
|
Общие рекомендации по применению топических глюкокортикостероидных |
|
|
препаратов |
|
|
■■ При назначении тГКС необходимо учитывать степень активности препа- |
|
|
рата и лекарственную форму. |
дерматит |
|
■■ Не рекомендуется смешивать топические глюкокортикостероидные пре- |
||
параты с другими препаратами наружной терапии. |
||
■■ Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные |
||
участки кожи от 1 до 3 раз в сутки в зависимости от выбранного препарата |
Атопический |
|
в сочетании с использованием эмолиентов. |
||
и тяжести воспалительного процесса. При легком течении атопического |
|
|
дерматита достаточно небольшого количества тГКС 2—3 раза в неделю
51
Болезни кожи
■■Необходимо избегать использования тГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются тГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона- 17-бутират).
■■Во избежание резкого обострения заболевания дозу тГКС следует снижать постепенно. Это возможно путем перехода к тГКС меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного тГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим).
■■Зуд можно рассматривать в качестве ключевого симптома при оценке эффективности проводимой терапии, поэтому не следует снижать дозу тГКС до исчезновения зуда у пациентов с атопическим дерматитом.
Противопоказания/ограничения к применению топических глюкокортикостероидных препаратов:
■■бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи;
■■розацеа, периоральный дерматит, акне;
■■местные реакции на вакцинацию;
■■гиперчувствительность;
■■значительные трофические изменения кожи.
Побочные эффекты при применении топических глюкокортикостероидных препаратов
Побочные эффекты возникают в случаях неконтролируемого длительного применения глюкокортикостероидных препаратов без учета локализации очагов поражения и проявляются в виде локальных изменений (атрофии кожи, стрий, стероидных акне, гирсутизма, инфекционных осложнений, периорального дерматита, розацеа, телеангиэктазий, нарушений пигментации), а при нанесении на обширные участки кожи наблюдается системное действие в виде подавления функции оси «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» в результате трансдермальной абсорбции препаратов.
Особые ситуации
Беременность и лактация
Топические глюкокортикостероидные препараты не оказывают тератогенного действия и назначаются короткими курсами в период обострения атопического дерматита у беременных. Следует использовать препараты с наименьшей биодоступностью для максимального снижения опасности системного действия. При этом необходимо учитывать, что использование тГКС высокой активности на большие участки кожи в течение длительного времени в период беременности может приводить к внутриутробной задержке роста и угрозе подавления функции коры надпочечников плода.
52
Таблица 3
Глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения атопического дерматита у детей
Формы |
Действующее вещество |
|
|
|
|
Лосьон, крем, мазь |
Гидрокортизон, флутиказона пропионат |
|
|
|
|
Мазь |
Мометазона фуроат |
|
|
|
|
Эмульсия, крем, мазь, |
Гидрокортизона бутират, флутиказона |
|
жирная мазь |
пропионат |
|
|
|
|
1.2. Ингибиторы кальциневрина для наружного применения |
|
|
Ингибиторы кальциневрина для наружного применения являются альтер- |
|
|
нативой топическим глюкокортикостероидным препаратам и препаратами |
|
|
выбора при лечении атопического дерматита на чувствительных участках тела |
|
|
(лицо, шея, кожные складки). Также применение этих препаратов рекоменду- |
|
|
ется в тех случаях, когда у пациента отсутствует эффект от наружной терапии |
|
|
с использованием глюкокортикостероидных средств. |
|
|
Пимекролимус используется в наружной терапии легкого и среднетяже- |
|
|
лого атопического дерматита на очаги поражения кратковременно или в те- |
|
|
чение длительного времени у взрослых лиц, подростков и детей в возрасте |
|
|
старше 3 месяцев. |
|
|
Такролимус применяется для лечения больных со среднетяжелым и тяже- |
|
|
лым течением атопического дерматита в качестве терапии второй линии при |
|
|
неэффективности прочих методов лечения. |
|
|
Топические ингибиторы кальциневрина являются нестероидными имму- |
|
|
номодуляторами, обладают выраженным эффектом в сравнении с плацебо |
|
|
как при краткосрочном, так и при длительном использовании (А) и особен- |
|
|
но показаны для использования в проблемных зонах (лицо, складки, ано- |
|
|
генитальная область) (А). Проактивная терапия с использованием мази та- |
|
|
кролимус 2 раза в неделю снижает вероятность обострения заболевания (А). |
|
|
Топические ингибиторы кальциневрина могут быть рекомендованы для |
|
|
снижения зуда у больных АтД [29—68]. |
|
|
Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина |
|
|
■■ Такролимус применяется в виде мази 0,03% и 0,1% у взрослых лиц и мази |
дерматит |
|
женную поверхность 2 раза в сутки. |
||
0,03% у детей в возрасте от 2 лет и старше. |
|
|
■■ Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пора- |
|
|
■■ По мере улучшения состояния кожи можно уменьшить частоту нанесе- |
Атопический |
|
мусом в виде мази 0,1% 2 раза в сутки. |
||
ния мази 0,1% или использовать мазь 0,03%. В случае повторного возник- |
|
|
новения симптомов заболевания следует возобновить лечение такроли-
53
Болезни кожи
■■Такролимус можно использовать для поддерживающей терапии атопического дерматита (средней степени тяжести и тяжелых форм) 2 раза в неделю (например, в понедельник и четверг) с нанесением на участки кожи, на которых наиболее часто возникают очаги поражения, у пациентов
счастыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия показана только тем пациентам, у которых ранее лечение такролимусом привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса при применении препарата по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель. Данных по аналогичному использованию пимекролимуса нет.
■■Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения использования такролимуса.
■■Лечение местными ингибиторами кальциневрина не вызывает атрофию кожи, поэтому может назначаться на участки, где длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно (лицо, интертригинозные зоны).
■■Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки.
■■Не рекомендуется назначать топические ингибиторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции.
■■В период лечения ингибиторами кальциневрина следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи.
■■Топические ингибиторы кальциневрина нельзя использовать у больных
сврожденными или приобретенными иммунодефицитами или у пациентов, которые принимают иммуносупрессивные препараты.
■■Несмотря на то что клинический эффект топических ингибиторов кальциневрина развивается медленнее, чем при применении топических глюкокортикостероидов, препараты этих групп сопоставимы по противовоспалительному действию: эффективность такролимуса аналогична эффективности сильных топических глюкокортикостероидных препаратов, а пимекролимуса — эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов слабой и средней силы.
■■При сохранении выраженности симптомов заболевания в течение 6 недель применения препаратов необходима повторная консультация врачадерматовенеролога для уточнения диагноза атопического дерматита.
Противопоказания/ограничения к применению топических ингибиторов кальциневрина:
■■гиперчувствительность;
■■детский возраст (для пимекролимуса — до 3 месяцев, для такролимуса — до 2 лет);
■■острые вирусные, бактериальные и грибковые инфекции кожи;
54
■■учитывая возможный риск повышения системной абсорбции препарата, ингибиторы кальциневрина не рекомендуется применять у больных с синдромом Нетертона или при атопической эритродермии;
■■не рекомендуется нанесение на область введения вакцины до тех пор, пока полностью не исчезнут местные проявления поствакцинальной реакции.
Побочные реакции при применении топических ингибиторов кальциневрина
Наиболее частыми побочными реакциями являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Эти явления возникают в первые дни лечения через 5 минут после аппликации, длятся до 1 часа и, как правило, к концу первой недели существенно уменьшаются или исчезают.
У пациентов, применяющих топические ингибиторы кальциневрина, иногда (менее 1% случаев) отмечаются ухудшение течения атопического дерматита, развитие вирусной (простой герпес, контагиозный моллюск, папилломы) или бактериальной инфекции (фолликулиты, фурункулы), а также местные реакции (боль, парестезии, шелушение, сухость).
Особые ситуации
Беременность и лактация
Данных по использованию местных ингибиторов кальциневрина при беременности и лактации недостаточно. Пимекролимус с осторожностью применяют в эти периоды (полностью исключая нанесение на область молочных желез при грудном вскармливании). Такролимус на сегодняшний день не рекомендуется при беременности и лактации.
Особенности применения топических ингибиторов кальциневрина у детей
■■ Согласно зарегистрированной |
в Российской Федерации инструкции |
|
|
по медицинскому применению пимекролимус можно назначать детям |
|
||
с 3-месячного возраста (в США и странах Евросоюза действует ограни- |
|
||
чение 2 года). Такролимус (0,03% мазь) разрешен к применению с 2 лет. |
|
||
■■ Лечение такролимусом необходимо начинать с нанесения 0,03% мази |
|
||
2 раза в сутки. Продолжительность лечения по данной схеме не должна |
|
||
превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается |
|
||
до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов |
|
||
поражения. |
|
дерматит |
|
■■ При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходи- |
|||
|
|||
ма повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики |
|
||
терапии. |
|
Атопический |
|
терапии. |
|
||
■■ Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такролимуса 2 раза в неделю) следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей
55