Материал: Дерматовенерология (2015)
4.2. Смягчающие/увлажняющие средства (C)
Эмолиенты существуют в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток.
Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств:
■■больным атопическим дерматитом необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (не менее 3—4 раз в день) как самостоятельно, так и после водных процедур по принципу «намочить-намазать» (Soak and Seal): ежедневные ванны с теплой водой (27—30 °C) в течение 5 минут с добавлением масла для ванн (за 2 минуты до окончания водных процедур) с последующим нанесением на влажную кожу смягчающего препарата (после водных процедур кожу необходимо вытирать промокательными движениями, избегая трения) [2, 3]. Однако есть указания, что нанесение эмолиентов без принятия ванны имеет более продолжительное действие [4];
■■наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванны и заменителей мыла. В зимнее время предпочтительно использовать более жирные ингредиенты. Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка — до 250 граммов в неделю) (табл. 7) [5];
Таблица 7
Рекомендуемое количество эмолиентов для использования 2 раза в день в течение недели у взрослых [6]
|
Крем/мазь (g) |
Лосьон (ml) |
Лицо |
15—30 |
100 |
Кисти |
25—30 |
200 |
Волосистая часть головы |
50—100 |
200 |
Верхние/нижние конечности |
100—200 |
200 |
Туловище |
400 |
500 |
Паховая область и гениталии |
15—25 |
100 |
|
■■ эмолиент в форме крема следует наносить за 15 минут или через 15 минут |
|
после использования противовоспалительного препарата — в случае бо- |
кожи |
лее жирной основы эмолиента; |
■■ постоянное использование увлажняющих/смягчающих средств позво- |
|
Болезни |
ляет устранить сухость, зуд, воспаление кожи, тем самым ограничить |
применение топических глюкокортикостероидных препаратов и достичь |
|
короткого и длительного стероид-спарринг-эффекта (снизить дозу тГКС |
66
иуменьшить вероятность развития побочных эффектов) при легком
иумеренном течении АтД (В) [7—11]. После нанесения глюкокортико стероидных препаратов на очаги поражения средства базовой терапии (увлажняющие, смягчающие средства) могут использоваться не ранее чем через 30 минут. Объем применяемых увлажняющих и смягчающих средств должен превышать объем используемых топических глюкокортикостероидов примерно в 10 раз;
■■смягчающие средства можно применять сразу после нанесения топического ингибитора кальциневрина пимекролимуса. После нанесения топического препарата такролимуса нельзя использовать смягчающие
иувлажняющие средства в течение 2 часов. После водных процедур эмолиенты следует применять перед нанесением блокаторов кальциневрина. Побочные эффекты при использовании эмолиентов встречаются редко, но
описаны случаи контактного дерматита, окклюзионного фолликулита. Некоторые лосьоны и кремы могут обладать раздражающим действием из-за наличия в их составе консервантов, растворителей и ароматизаторов. Лосьоны, содержащие воду, могут вызывать сухость вследствие эффекта испарения.
4.3.Устранение провоцирующих факторов
■■Устранение домашнего пылевого клеща и горный климат улучшают состояние больных АтД (C) [12—15].
■■Больные АтД должны соблюдать диету с исключением тех продуктов питания, которые вызывают раннюю или позднюю клиническую реакцию при проведении контролируемых провокационных исследований (В) [16].
Лечение атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией
Системная антибактериальная терапия назначается при распространенном вторичном инфицировании очагов поражения при АтД (В) [84—86].
Признаками бактериальной инфекции являются:
■■появление серозно-гнойных корок, пустулизация;
■■увеличенные болезненные лимфатические узлы;
■■внезапное ухудшение общего состояния больного.
Антибактериальные препараты для наружного применения
Антибактериальные препараты для наружного применения используются для лечения локализованных форм вторичной инфекции.
Топические комбинированные препараты, содержащие глюкокортико стероидные средства в сочетании с антибактериальными, антисептическими, противогрибковыми препаратами, могут использоваться короткими курсами (обычно в течение 1 недели) при наличии признаков вторичного инфицирования кожи.
Антимикробные препараты для наружного применения наносятся на пораженные участки кожи 1—4 раза в сутки продолжительностью до 2 недель с учетом клинических проявлений.
Атопический дерматит
67
Болезни кожи
С целью предупреждения и устранения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, применяют анилиновые красители: фукорцин, 1—2% водный раствор метиленового синего (метилтиониния хлорид). Кратность применения 1—2 раза в сутки в течение 5—10 дней.
Системные антибактериальные препараты
Показания для назначения системной антибактериальной терапии:
■■повышение температуры тела;
■■регионарный лимфаденит;
■■наличие иммунодефицитного состояния;
■■распространенные формы вторичного инфицирования.
Общие принципы назначения системной антибактериальной терапии
■■Системные антибактериальные препараты используются в лечении рецидивирующей или распространенной бактериальной инфекции.
■■До назначения системных антибактериальных препаратов рекомендовано проведение микробиологического исследования с целью идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.
■■До получения результатов микробиологического исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, активными в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей, в первую очередь S. aureus.
■■С высокой эффективностью применяются ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины первого или второго поколения, макролиды, у взрослых лиц — фторхинолоны.
■■Продолжительность системной антибактериальной терапии составляет 7—10 дней.
■■Недопустимо проводить поддерживающую терапию системными антибактериальными препаратами в связи с возможностью развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Системные противовирусные препараты
Одним из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений атопического дерматита является развитие герпетической экземы Капоши при инфицировании кожи вирусом простого герпеса I типа, которое требует назначения системной противовирусной терапии с использованием ацикловира или других противовирусных препаратов.
Особенности терапии системными противовирусными препаратами у детей
■■Для лечения герпетической экземы Капоши у детей рекомендуется назначение системного противовирусного препарата — ацикловира (табл. 8).
■■В случае диссеминированного процесса, сопровождающегося общими
68
явлениями (повышение температуры тела, явления тяжелой интоксикации), необходима госпитализация ребенка в стационар с наличием боксированного отделения. В условиях стационара рекомендовано внутривенное введение ацикловира. Наружная терапия заключается в использовании антисептических средств (фукорцин, 1% водный раствор метиленового синего и др.).
■■В случае поражения глаз рекомендовано применять глазную мазь ацикловира, которая закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.
|
|
|
Таблица 8 |
|
|
Дозы и схемы применения ацикловира у детей |
|
||
|
|
|
|
|
Международное |
|
Внутривенное |
Длитель |
|
непатентованное |
Пероральное применение |
ность |
||
введение |
||||
наименование |
|
применения |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Ацикловир |
200 мг 5 раз в сутки детям |
5—10 мг на |
В течение |
|
|
старше 2 лет, по 100 мг 5 раз |
кг массы тела |
10 дней |
|
|
в сутки детям младше 2 лет |
в сутки каждые |
|
|
|
|
8 часов |
|
|
|
|
|
|
|
Меры профилактики вторичного инфицирования:
■■избегать длительного применения антибактериальных препаратов для наружного применения с целью исключения развития бактериальной резистентности;
■■избегать загрязнения препаратов для наружного применения:
—тубы с мазями не должны храниться открытыми;
—при нанесении кремов необходимо соблюдать гигиенические процедуры — использование чистых спонжей, удаление остатков крема с поверхности банки.
Требования к результатам лечения
■■клиническая ремиссия заболевания;
■■восстановление утраченной трудоспособности;
■■улучшение качества жизни пациентов с АтД.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Дополнительное обследование для подтверждения правильности диагноза и выявления наиболее значимых для пациента триггерных факторов.
Атопический дерматит
69
ПРОФИЛАКТИКА
■■постоянный базовый уход за кожей;
■■элиминация провоцирующих факторов;
■■назначение пробиотиков дополнительно к основному питанию матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом (в последние недели беременности) и/или новорожденным с риском развития атопии в течение первых месяцев жизни (А) [87—89].
|
|
ЛИТЕРАТУРА |
|
1. |
Кубанова А. А., Прошутинская Д. В., Текучева Л. В., Авдиенко И. Н. |
|
|
Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита. |
|
|
Вестн дерматол венерол 2010; 1: 20—26. |
|
2. |
Leung T. N., Chow C. M., Chow M. P. et al. Clinical guidelines on manage- |
|
|
ment of atopic dermatitis in children. Hong Kong J Paediatr (new series) 2013; |
|
|
18: 96—104. |
|
3. |
Darsow U., Wollenberg A., Simon D. et al. ETFAD / EADV Eczema Task |
|
|
Force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. |
|
|
J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 317—328. |
|
4. |
Chiang C., Eichenfield L. F. Quantitative assessment of combination bathing |
|
|
and moisturizing regimens on skin hydration in atopic dermatitis. Pediatr Der- |
|
|
matol 2009; 26: 273—278. |
|
5. |
Breternitz M., Kowatzki D., Langenauer M. et al. Placebo-controlled, dou- |
|
|
ble-blind, randomized, prospective study of a glycerol-based emollient on ec- |
|
|
zematous skin in atopic dermatitis: biophysical and clinical evaluation. Skin |
|
|
Pharmacol Physiol 2008; 21: 39—45. |
|
6. |
Guidance on Prescribing. In: British National Formulary No. 60. London: |
|
|
British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Brit- |
|
|
ain 2010. |
|
7. |
Grimalt R., Mengeaud V., Cambazard F.; Study Investigators’ Group. The |
|
|
steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: |
|
|
a randomized controlled study. Dermatology 2007; 214: 61—67. |
|
8. |
Szczepanowska J., Reich A., Szepietowski J. C. Emollients improve treatment |
|
|
results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis:a random- |
|
|
ized comparative study. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 614—618. |
|
9. |
Eberlein B., Eicke C., Reinhardt H. W., Ring J. Adjuvant treatment of atopic |
|
|
eczema: assessment of an emollient containing N-palmitoylethanolamine |
кожи |
|
(ATOPA study). J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 73—82. |
10. |
Berth-Jones J., Damstra R. J., Golsch S. et al. Twice weekly fluticasone pro- |
|
Болезни |
|
pionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in |
|
326: 1367. |
|
|
|
atopic dermatitis: randomised, double blind, parallel group study. BMJ 2003; |
70