Материал: ДЕ_30 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим ГН и ХБП

Диагностические критерии

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;

любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Объём исследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Проба Зимницкого

4.Проба Нечипоренко

5.Суточная протеинурия

6.Биохимический анализ крови

7.Электролиты

8.Изменение кислотно-щелочного состояния

9.Коагулограмма

10.По показаниям - железо сыворотки крови, общая железосвязывающая способность, ферритин сыворотки.

11.Определение СКФ – проводится при каждом измерении креатинина.

12.Радиоизотопная ренография: проводится для ранней диагностики.

13.УЗИ почек: уменьшение размеров почки.

14.КТ: по показаниям - определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований.

15.Электрокардиография: удлинение PQ, аритмии, вольтаж Т.

16.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

17.Денситометрия: остеомаляция, остеопороз. Уровень паратгомона, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и витамина Д в сыворотке крови.

18.По показаниям - УЗИ сердца.

19.Консультация врача отделения хронического гемодиализа (желательно до достижения уровня креатинина 600 мкмоль/л).

20.Консультация офтальмолога (ретинопатия).

Показания к консультации специалиста

Все пациенты с ХБП должны наблюдаться у нефролога с частотой, зависящей от стадии заболевания. Внеочередное направление к нефрологу показано при любом ухудшении самочувствия пациента, либо его лабораторных показателей. К ним относятся:

1.Прогрессирование почечной недостаточности (усиление симптомов интоксикации, нарастание уровня мочевины и креатинина).

2.Прогрессирование сердечной недостаточности.

3.Нарастание артериальной гипертензии.

4.Нарушения сердечного ритма и проводимости.

5.Инфекционные осложнения.

6.Прогрессирование водно-электролитных нарушений (гиперкалиемия, гипергидратация).

7.Нарастание анемии.

Показания к госпитализации

Впервые выявленная ХБП С3а и большей степени.

Гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л).

Сердечно-сосудистые осложнения: отек легких, аритмии.

Гипертонический криз.

Инфекционные осложнения.

Внезапное снижение функции почек

Принципы и схемы лечения

Основные цели терапии: замедление темпов прогрессирования ХБП до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений. Большое значение в этом придаётся первичной и вторичной профилактике.

1.Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины. Все факторы риска ХБП подразделяются не модифицируемые и немодифицируемые. К первым относятся: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). Вторую группу составляют: сахарный диабет, артериальная гипертензия, аутоиммунные болезни, хроническая инфекция/системное воспаление, инфекции, конкременты или обструкция мочевых путей, лекарственная токсичность, высокое потребление белка, дислипопротеидемия, курение, беременность, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемия. Все взрослые пациенты с ХБП или наличием ее факторов риска должны находиться под постоянным медицинским наблюдением с определением СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год, им также должны быть даны рекомендации по изменению модифицируемых факторов риска.

2.Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

3.Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП) и представлена в таблице.

4. Диета при ХБП позволяет улучшить самочувствие у некоторых больных и замедлить прогрессирование процесса, особенно, в начальной стадии. Обычно назначают стол № 7, при выраженном процессе – 7а или 7б, при гемодиализе – 7г. Рекомендуемое содержание макро- и микронутриентов представлено в таблице.

Кроме того, в диету больных ХБП рекомендуется добавлять смеси эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов («Кетостерил») , объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез в среднем на 500мл.

Коррекция артериального давления: в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано. Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом. В качестве препаратов 2-ой линии могут использоваться β- блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Дозы препаратов – от минимальных к максимально возможным.

У больных ХБП с или без сахарного диабета с нормальной или

незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥140 или ДАД ≥ 90 мм рт. Ст

У больных ХБП с или без сахарного диабета с высокой альбуминурией (категория А2) целесообразно начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст.

5. Коррекция анемии: диагноз анемии при ХПН ставится при сочетании анемии с клубочковой фильтрацией < 30 мл/мин. и повышением креатинина > 0,2 ммоль/л у недиабетических пациентов и клубочковой фильтрацией < 45 мл/мин у диабетических пациентов. Лечение включает в себя:

Лечение ХПН (трансплантация почки, гемодиализ);

Эритропоэтин – 80–120 ед./кг в неделю п/к до повышения уровня Hb до 110–120 г/л, затем дозу снижают до 50–100 ед./кг в неделю п/к (неэффективность эритропоэтина может быть связана с дефицитом железа, фолиевой кислоты, гиперпаратиреозом).

Препараты рекомбинантного эритропоэтина:

– эритропоэтин альфа (Эпрекс, Эпокрин),

– эритропоэтин бета (Рекормон, Эритростим),

– эритропоэтин омега (Эпомакс),

– дарбэпоэтин альфа (Аранесп) – препарат пролонгированного действия.

Больным на гемодиализе показаны:

–препараты железа (пероральная форма у этой группы пациентов плохо абсорбируется) – венофер – 1–3 г (в/в) в год под контролем концентрации ферритина;

–фолиевой кислоты;

При необходимости проводятся гемотрансфузии.

6.Лечение инфекционных осложнений: при внепочечной локализации инфекционного процесса предпочтение следует отдавать антибиотикам группы пенициллина, цефалоспоринам, при почечной – фторхинолонам и аминогликозидам с ограничением срока до 7-10 дней. Также коррекция дозы необходима при назначении противовирусных и противогрибковых препаратов.

7.Коррекция минерально-костных нарушений: нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При этом критическим значением СКФ считается 60 мл/мин. Для коррекции гиперфосфатемии используют соли кальция (ацетат и карбонат), севеламера гидрохлорид и севеламера карбонат. Для коррекции уровня паратгормона – кальцитриол, витамин Д, кальцимиметики. Важное значение имеет профилактика остеопороза – для этого назначаются препараты витамина Д3, а при установленном остеопорозе

–деносумаб или бифосфанаты.

8.Гиполипидемическая терапия: проводится по тем же принципам, что и при поражении сердца.

9.Иммуносупрессивная терапия: проводится при первичном и вторичном гломерулонефрите.

10.Своевременное направление больных на лечение гемодиализом. Показания к началу диализного лечения:

Уровень СКФ менее 10мл/мин при содержании креатинина более 8001000ммоль/л

Гиперкалиемия более 6,5мэкв/л, не корригируемая консервативно