11.УЗИ почек: обычно гладкие контуры, почки не изменены или уменьшены в размерах, эхогенность почечной ткани повышена
12.Радиоизотопная ренография, КТ, МРТ, сцинтиграфия – по
показаниям
13.Пункционная биопсия
14. Консультация нефролога, ЛОР-врача, стоматолога, по показаниям – ревматолога, гинеколога, кардиолога
Показания к консультации специалиста
Любое обострение хронического гломерулонефрита, а также:
1.Усиление выраженности мочевого синдрома (нарастание протеинурии, особенно суточной).
2.Развитие нефротического синдрома.
3.Резкое повышение артериального давления.
4.Развитие недостаточности кровообращения.
5.Увеличение эритроцитурии в 10 раз и больше, появление макрогематурии.
6.Острый нефритический синдром.
7.Быстрое снижение функции почек.
Показания для госпитализации
Подозрение на ХГН, впервые выявленный нефротический, нефритический или изолированный мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Необходимо уточнение диагноза и исключение альтернативных заболеваний.
Обострение гломерулонефрита
Впервые выявленная почечная недостаточность или её прогрессирование у больного с ХГН.
Принципы лечения
Замедление процессов прогрессирования в ХПН или достижение ремиссии, что достигается сочетанным применением глюкокортикостероидов и иммуносупрессивной терапии.
Лечение осложнений ХГН
Профилактика и лечение последствий иммуносупрессивной терапии
Схемы лечения
1.Диета: стол № 7а. При нормальной функции почек содержание белка в пище – на уровне 0,8-1г/кг/сут. При наличии артериальной гипертензии – ограничение соли до 5 г/сут, при гиперлипидемии - продуктов, богатых холестерином. Объём выпитой за сутки жидкости не должен превышать объём выделенной мочи более, чем на 200мл.
2.Коррекция иммунного воспаления проводится в соответствии с рекомендациями нефролога. Общие положения иммуносупрессивной
терапии можно найти в рекомендациях: «Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов // KDIGO Clinical
Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012 (http://www.kidney-international.org http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO%20GN%20Russia n%20Full%20Text.pdf).
При достижении ремиссии по рекомендации нефролога пациент переводится на поддерживающую терапию меньшими дозами иммуносупрессивных препаратов или осуществляется переход на менее токсичные лекарственные средства (например, замена циклофосфамида азатиоприном, микофенолата мофетилом).
Участковый терапевт должен помнить о необходимости мониторирования побочных эффектов терапии, с этой целью:
-ежемесячно показан ОАК и ОАМ (исключить развитие цитопений), а при терапии циклофосфамидом 1 раз в 1-2 недели; при снижении лейкоцитов ниже 2500 в мкл или тромбоцитов ниже 100 в мкл показана отмена циклофосфана до восстановления показателей крови.
-1 раз в 3 месяца – АСТ, АЛТ, билирубин,
-1 раз в год – контроль сахара крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
-при назначении глюкокортикоидов до начала терапии и в последующем 1 раз в год - проведение денситометрии.
3.Антигипертензивная терапия: препараты первого выбора – ингибиторы АПФ и АРА. Они обладают антипролиферативным, гипотензивным эффектом, способны снижать уровень протеинурии, поэтому показаны всем больным хроническим гломерулонефритом, не имеющим противопоказаний (гиперкалиемия, выраженная ХПН и сердечная недостаточность, стеноз почечных артерий, беременность). В терапии более предпочтительными являются (т. к. имеют двойной путь метаболизма)
• фозиноприл (среднесуточная доза 20-40 мг в два приема),
• рамиприл (среднесуточная доза 10 мг в два приема).
Начинают лечение с минимальных доз, титруя до максимально переносимой.
4.Гиполипидемические ЛС уменьшают протеинурию. ЛС назначают при гиперлипидемии (нефротический синдром, ХГН, ХПН). Наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом обладают статины: симвастатин 40 мг/сутки, аторвастатин 20-40 мг/сут, розувастатин 10-40
мг/сут в течение 4–6 нед с |
последующим снижением |
дозы |
до |
|
минимально |
эффективной, |
позволяющей |
контролировать |
|
гиперлипидемию. |
|
|
|
|
5.Диуретики: используются с осторожностью при стационарном лечении нефротического синдрома, чтобы не привести к гиповолемии, поскольку даже на фоне массивных отёков объём циркулирующей
крови может быть снижен. На амбулаторном этапе применение диуретиков ограничено гипертоническим вариантом ГН. Наиболее предпочтительный вариант – петлевые диуретики (торасемид 5- 10мг/сут). Калийсберегающие диуретики не показаны из-за опасности гиперкалиемии.
6.Антиагреганты—убедительных данных об эффективности монотерапии нет, контролируемые исследования по применению в составе многокомпонентных схем единичные. Роль аспирина и дипиридамола неясная (C), показаны при противопоказаниях или резистентности к кортикостероидам и исключении гепатита (C) при идиопатическом МПГН
увзрослых с высоким риском прогрессирования в ХПН: дипиридамол по 400–600 мг/сут, пентоксифиллин по 0,2–0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,5 г/сут. В отдельных наблюдениях комбинация аспирина 375 мг/день и дипиридамола 225 мг/день в течение 1 года уменьшала показатель снижения клубочковой фильтрации и частоту прогрессирования в ТХПН без различия в исходах через 10 лет, а комбинация циклофосфана с варфарином и дипиридамолом в течение 3 лет(C) и циклофосфана в течение 6 мес с варфарином и дипиридамолом втечение 2 лет (C) способствовали выраженному снижению протеинурии
7.Профилактика осложнений от иммуносупрессивной терапии: вакцинация от пневмококковой инфекции (7- или 23-валентной вакциной), неиспользование живых вакцин (кори, краснухи и др.), антибактериальная терапия при развитии воспалительных заболеваний, ингибиторы протонной помпы при лечении кортикостероидами, консервация яйцеклеток или сперматозоидов перед приёмом гонадотропных препаратов (циклофосфамид, хлорамбуцил) у молодых пациентов.
8.Профилактика стероидного остеопороза. Пациентам, которые начинают принимать системные глюкокортикоидные препараты, показано назначение препаратов кальция с витамином Д3 из расчёта суточной потребности в кальции 1000-1500мг/сутки и витамина Д 800-2000 МЕ/сутки. При нарушенной функции почек следует использовать альфакальцидол – активную форму витамина Д3 (1 мкг в сут).
При планируемом приеме глюкокортикоидов более 3 месяцев необходимо проведение денситометрии с решением вопроса о назначении бисфосфонатов.Для диагностики состояния костной ткани используется рентгеновская денситометрия, на которой определяют Т- и Z-критерий. Диагноз остеопороза у пациентов с приёмом ГКС считается достоверным при Т-критерии=-1,5. Таким пациентам показано назначение деносумаба (60 мг подкожно 1 раз в 6 мес), который не влияет на функцию почек. Также могут использоваться бисфосфонаты (алендронат 70мг/неделю, ибандронат 150мг/месяц) в комбинации с препаратами кальция и витамина Д3.
9.При развитии тяжёлой ХПН – трансплантация почек.
Критерии эффективности и целевые показатели
Снижение уровня протеинурии: полная ремиссия – менее 300мг/сутки, частичная – от 0,3 до 3,5г/сутки или более, чем на 50% от исходного уровня. Такой уровень объясняется тем, что при суточном белке менее 0,5г не происходит повреждения подоцитов.
Артериальное давление: ниже 140/90мм.рт.ст., а при уровне протеинурии более 1г/сутки – 130/80 мм.рт.ст.
Общий холестерин менее 4,5ммоль/л, а липопротеиды низкой плотности – менее 1,8ммоль/л.
Креатинин и скорость клубочковой фильтрации – отсутствие отрицательной динамики.
Отсутствие осложнений.
Критерием обострения для изолированного мочевого синдрома будет увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее чем на 1 г.
Показания к санаторно-курортному лечению
Основным лечебным фактором для больных хроническим гломерулонефритом на курортах и в санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляции. Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Молл а кара, Западный Казахстан, Симеиз, Южный берег Крыма. В России это курорты климатические приморские - Тинаки (Астраханская обл.), побережье Каспийского моря, курортная зона Махачкала, Дербент, и курорты климатобальнеологические с особыми факторами: Янгантау, санаторий "Барнаульский" (Алтайскийкрай), курорты Трускавца и Минеральных вод. Под воздействием горячего сухого воздуха, инсоляции происходит расширение сосудов кожи, усиливается потоотделение, улучшается функция почек. Эффективность климатического лечения усиливается применяемыми одновременно виноградолечением, фруктовой диетой. На курорте Янгангау используются также газотермальные ванны, оказывающие благоприятное влияние на течение гломерулонефрита. Лечение больных хроническим гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое время года в течение 2-4 месяцев.
В санатории нефрологического профиля направляются больные ОГН с остаточными явлениями (микропротеинурия и микрогематурия), а также больные ХГН с латентной, гематурической (без макрогематурии), гипертонической (артериальное давление не выше 180/105 мм рт. ст.) формами, в том числе с начальными явлениями хронической почечной недостаточности. Также возможно направление больных с нефротическим синдромом в фазе ремиссии при удовлетворительном функциональном состоянии почек с сохраненной азотовыделительной функцией, без анемии, выраженных отеков, высокой протеинурии и гипопротеинурии.
Экспертиза нетрудоспособности
Временная нетрудоспособность: при остром гломерулонефрите при благоприятном течении процесса минимальный срок нетрудоспособности (с учетом стационарного лечения) составляет 45-50 дней. В дальнейшем в течение 1-2 лет противопоказан тяжелый физический труд и работа в неблагоприятных метеорологических условиях с низкими и высокими температурами, в контакте с вредными химическими веществами (трудоустройство через ВК). При ХГН сроки различаются в зависимости от формы:
•14-18 дней при слабо выраженном мочевом синдроме, 20-25 дней (с учетом стационарного лечения) при более выраженном синдроме
•в необходимых случаях (тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с промышленными ядами - свинец, ртуть и др.) больные подлежат трудоустройству через КЭК
•гипертоническая форма - 3-4 недели (25-30 дней).
•нефротический синдром и смешанная форма - до 4 месяцев, с возможным последующим направлением на МСЭК.
Показания для направления на МСЭК 1. БПГН при определении клинического и трудового прогноза, по
достижении срока 4 месяцев пребывания на больничном листе (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).
2. ХГН: гипертоническая форма - при наличии злокачественной артериальной гипертензии, не поддающейся коррекции гипотензивными препаратами (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности).
3. ХГН с нефротическим синдромом: продление больничного листа до 8 месяцев (в случае регресса нефротического синдрома), для определения степени стойкой утраты трудоспособности (при персистирующем или прогрессирующем течение заболевания).
4. Присоединение ХПН II A и выше степени (для решения вопроса о степени стойкой утраты трудоспособности) При ХПН I степени, если трудоустройство вызывает потерю основной профессии, также возникают основания к направлению на МСЭК.
5. ХГН с изолированным мочевым синдромом (у лиц тяжелого физического труда, работа которых связана с неблагоприятными микроклиматическими условиями, профессиональными вредностями, если нет возможности трудоустройства).
Противопоказанные виды и условия труда:
1) абсолютные: тяжелый физический труд; работа в жестко заданном темпе (на конвейере), в статической позе, неблагоприятных производственных условиях (низкие или высокие температуры, повышенная влажность, запыленность, задымленность, сквозняки и т.п.), контакте с нефротическими ядами; работа, связанная с воздействием на организм