определение показателей гемостаза: ингибитор активатора плазминогена-1, фибриноген, фактор VII, фактор Виллебранда и др.
8. При необходимости дифференциальной диагностики МС с болезнью Иценко-Кушинга, акромегалией, феохромоцитомой, гипотиреозом и другими эндокринными болезнями, сопровождающимися АГ, ожирением и ИР необходимы дополнительные методы обследования: КТ или МРТ гипофиза и надпочечников; УЗИ щитовидной железы; определение содержания в крови гормонов — кортизола,альдостерона, ренина, АКТГ, пролактина, гормонароста, ТТГ, трийодтиронина, тироксина и др.
Цели терапии МС:
-снижение МТ (в норме ИМТ = у женщин 19-24, у мужчин 2025) и окружности талии (менее 80 см у женщин, менее 94 см у мужчин)
-нормализация ночного дыхания
-нормализация уровня глюкозы крови (глюкоза плазмы натощак менее 6,1 ммоль/л, после ПГГТ менее 7,8 ммоль/л)
-уровень гликированного гемоглобина <7%
-нормализация липидного обмена (таб.4)
-достижение оптимального уровня АД ( ≤140/9 мм рт ст),
-достаточная физическая активность (2.5-5 часов умеренной физической нагрузки в неделю либо 30-60 минут в течение дня)
- предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.
Немедикаментозные мероприятия по лечении |
|
|||
МС: 1.Умеренно гипокалорийная диета; |
|
|
|
|
Для улучшения клинического статуса |
пациентов |
|
с АГ и |
|
ожирением необязательно снижать |
вес |
до |
|
|
«идеальных» показателей. |
Достаточно |
уменьшить |
||
его на 5-10% от исходного. |
|
|
|
|
«Рациональное питание» включает в |
себя |
не |
только |
|
употребление «полезных» и |
исключение |
«вредных» |
продуктов, |
|
рациональный режим приема пищи, правильное сочетание продуктов, способы приготовления пищи без жиров, но и определенное поведение в процессе каждого приема пищи. Ни в коем случае нельзя допускать голодания. Необходимо рекомендовать больному такое ограничение суточной
калорийности, |
которое |
пациент |
сможет |
соблюдать пожизненно без |
постоянного |
чувства |
голода, |
снижения |
настроения и ухудшения |
самочувствия. Для составления сбалансированной
диеты необходимо |
рассчитать |
количество |
калорий, которое |
за сутки допустимо употребить |
с учетом |
индивидуальных энергозатрат. |
|
Безвредным для здоровья принято считать потерю веса — |
2-4 кг в месяц. |
||
Лечение ожирения, как и лечение любого хронического заболевания должно быть непрерывным. После достижения снижения массы тела, усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание эффекта и предотвращение рецидивов заболевания. Мероприятия, направленные на снижение веса и поддержание достигнутого результата должны включать в себя:
•рациональное питание
•обучение больных правильному образу жизни с изменением
пищевых привычек
•ведение дневника питания
•физические упражнения.
Для вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена, в зависимости от пола, возраста и МТ:
Расчет скорости основного обмена (формула 1):
Женщины
18-30 лет: 0,0621 × реальная МТ (кг) + 2,0357 31-60 лет: 0,0342 ×реальная МТ (кг) + 3,5377 > 60 лет: 0,0377 × реальная МТ (кг) + 2,7545
Мужчины
18-30 лет: 0,0630 × реальная МТ (кг) + 2,8957 31-60 лет: 0,0484 × реальная МТ (кг) + 3,6534 >60 лет: 0,0491 × реальная МТ (кг) + 2,4587
Полученный результат умножают на 240.
Расчет суммарного расхода энергии с поправкой на ФА (формула 2):
Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле, следует умножить на коэффициент, отражающий ФА: 1,1 (низкая ФА); 1,3 (уме-
ренная ФА); 1,5 (высокая ФА).
Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий, рассчитанную индивидуально, с учетом ФА.
Для того чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес нужно уменьшить калорийность пищи на 500-600 ккал/сут., т. е. из числа получено
го в формуле 2 вычесть 500-600 ккал.
Основной источник калорий - жиры, причем, растительные жиры не менее калорийны, чем животные, хотя и менее вредны. На долю жиров должно
приходиться не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе, насыщенных жиров – не более 7-10% .
Углеводы - основной источник энергии для организма. Подсчитывать количество углеводов особенно тщательно нужно больным СД 2 типа, вместо столового сахара возможно употребление некалорийных сахарозаменителей, использование фруктозы не рекомендуется. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%.
Белки – это главный «строительный материал» для всех тканей и клеток организма. Суточная норма потребления белка составляет 15 – 20% (при отсутствии нефропатии) суточного рациона.
Общие принципы построения рационального питания:
|
частота приемов пищи - не менее трех раз в день; |
|
желательно, что бы основная часть потребляемых жиров приходилась на |
растительные и рыбные жиры; |
|
|
в белковом компоненте питания желательно преобладание нежирных |
сортов рыбы, молока, кисломолочных продуктов и творога над мясом; |
|
|
желательно преобладание сложных углеводов, с низким гликемическим |
индексом над простыми (сахара); |
|
|
желательно потребление клетчатки не менее чем 40 граммов в день за |
счет более широкого включения в диету, отрубных и зерновых сортов хлеба, а так же овощей и фруктов;
|
учитывая наличие АГ, желательно снижение потребления натрия до 2 |
-2,5 |
г в сутки (в одной чайной ложке содержится 2-2,4 г натрия) |
|
|
|
желателен прием 30 мл жидкости (чистой не газированной воды) |
на |
каждый килограмм массы тела, при отсутствии противопоказаний.
Вместе с тем врач, принимаясь за лечение больного с ожирением и назначая ему диетотерапию, должен так же учитывать, что при ошибках в тактике лечения могут появляться нежелательные побочные эффекты, связанные с недостатком тех или иных компонентов пищи, и в частности, белка, минералов, витаминов, -3 полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон.
2.Обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек, ведение дневника питания
Изменить пищевое поведение больному помогает ведение дневника питания. Пациент должен записывать состав и количество потребляемой пищи, считать употребленные и потраченные калории. Это дисциплинирует пациента,
способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания.
Врачу помогает оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пациентом пищи, что позволяет корректировать диету.
3.Физические упражнения.
Очень важно повышение физической активности, которое следует расценивать как необходимую часть программы по снижению МТ.
Для снижения массы тела (максимального расходования энергии) показаны аэробные упражнения, которые представляют собой непрерывную ритмическую тренировку с вовлечением больших групп мышц на протяжении достаточно продолжительного времени, благодаря чему учащается сердечный ритм. Самые распространенные разновидности аэробных нагрузок, это так называемые, циклические виды спорта: ходьба, плавание, бег, коньки, лыжи, велосипед, теннис, баскетбол, танцы и фитнесс. Самый простой, но достаточно эффективный способ повысить ФА — это ходьба. Причем важен не темп ходьбы, а пройденное расстояние. Интенсивность аэробной нагрузки контролируется путем подсчета частоты сердечных сокращений, достигнутой в ходе выполнения упражнений, по отношению к максимальной частоте сердечных сокращений (МЧСС), рекомендуемой для данного возраста, по формуле: МЧСС = 220 – (возраст пациента). В зависимости от этого показателя интенсивность нагрузка может быть низкой (30-50% МЧСС), умеренной (5070% МЧСС), интенсивной (>70% МЧСС). Если скорость упражнений позволяет участникам комфортно беседовать, нагрузка является умеренной.
4. Нормализация ночного сна
1.Обеспечение оптимального положения головы и тела во время сна.
Нарушения дыхания резко усиливаются, если больной спит лежа на спине, поскольку при этом мягкое небо, корень языка и язычок смещаются кзади, приближаясь или прилегая к задней стенке глотки.
2.Борьба с ожирением. Установлено, что у больных с ожирением и синдромом СОАС уменьшение массы тела на 10% улучшает количественные показатели качества сна в 2,5 раза.
3.Исключение лекарственных средств, способных вызывать миорелаксацию. К этим веществам относятся в первую очередь снотворные средства и транквилизаторы. Миорелаксацию вызывает и алкоголь. Если больной не может отказаться от его приема, он во всяком случае не должен употреблять алкоголь в течение нескольких часов до отхода к ночному сну.
4.Отказ от курения. Почти у всех курильщиков наблюдается развитие хронического фарингита и ларинготрахеита, для которых характерна отечность
слизистых оболочек, способствующая сужению дыхательных путей.
Положение осложняется наличием у многих курильщиков обструктивных заболеваний легких.
5.Обеспечение свободного носового дыхания. Постоянное закапывание в нос средств, содержащих сосудосуживающие компоненты, невозможно прежде всего в связи с тем, что ко всем подобным средствам быстро развивается рефрактерность. Поэтому для обеспечения свободного носового дыхания обычно используют механические приспособления. Наиболее хорошо проверенное и эффективное из подобных приспособлений - нозовент (Nozovent), эластичная пластинка, закрепляемая на внутренних поверхностях ноздрей и расширяющая их. Применение подобных приспособлений у больных
сорганическими заболеваниями полости носа неэффективно, и таким больным показано хирургическое лечение.
6.Хирургическая коррекция анатомических дефектов дыхательных путей
7.Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких с созданием
положительного давления в дыхательных путях (СРАР – терапия).
Медикаментозная терапия
Направление медикаментозной терапии МС определяется входящими в него симптомокомплексами.
1. Препараты для лечения ожирения.
Большинство препаратов центрального действия, снижающих аппетит, было снято с производства из-за побочных эффектов, зачастую приводящих к гибели больных; наиболее тяжелым побочным эффектом являлось развитие тяжелой легочной гипертензии. В связи с этим в настоящее время не применяются.
Медикаментозное лечение ожирения должно проводиться на фоне всего комплекса мероприятий по немедикаментозному снижению веса. Медикаментозное лечение ожирение показано если ИМТ >30 кг/м2 или ИМТ >27 кг/м2 в сочетании с сопутствующими заболеваниями (АГ, СД 2 типа, дислипидемия).
В настоящее время единственным разрешенным препаратом для снижения веса у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является орлистат, который тормозит всасывание жиров в желудочно-кишечном тракте через ингибирование желудочно-кишечных липаз — ключевых ферментов, участвующих в гидролизе ТГ пищи, высвобождении жирных кислот и
| 05_Холера |
| 10.4. Исследование регистров |
| 1112 |
| 12 |
| 1568 |
| 1673 |
| 17 |
| 1703 |
| 2.2. Практическая работа к теме |
| 2091 |