Материал: c01a6f4f-b67f-46f5-a7be-403806310731

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Наше второе применение этики Канта в медицинском контексте касается взаимоотношения между людьми как пациентами и теми, кто берет на себя ответственность по оказанию им помощи.

Врач, например, имеет только несовершенный долг признавать меня пациентом. Он имеет долг пользоваться своими практическими знаниями и талантами, чтобы лечить больных, но я не могу законно настаивать на том, чтобы быть бенефициарием. Как он исполняет свой долг, является его решением.

Однако, если я признан пациентом, я могу предъявлять некоторые права. Я могу требовать, чтобы ничего не было сделано, что причинило бы мне бессмысленный вред, потому что никогда не бывает правильным причинять вред человеку. Кроме того, я могу требовать, чтобы мне никогда не лгали или не вводили меня в заблуждение.

Предположим, например, мне дали плацебо (безвредное, но бездействующее вещество) и сказали, что это сильнодействующее и эффективное лекарственное средство. Или, предположим, биопсия показывает, что у меня неоперабельная форма рака, но мой врач говорит мне: «Ничего серьёзного с Вами не произошло».

В обоих случаях, врач может полагать, что он обманывает меня «для моего же собственного блага»: плацебо может быть психологически эффективным и заставить меня чувствовать себя лучше, а обман относительно рака может защитить меня от бесполезной тревоги. Однако, вводя меня в заблуждение, у меня отрицается, тем самым, неотъемлемое в моём статусе как разумного существа достоинство. Ложь вообще является неправильной, а в таких случаях, как эти, она также лишает меня моей автономии, моей власти принимать решения и составлять мои собственные мнения. В результате, такой обман дегуманизирует меня.

Как автономное разумное существо, человек имеет право осуществлять контроль над собственным телом. Это означает, что медицинские процедуры на мне могут выполняться только с моего разрешения. Было бы неправильно, например, со стороны моего врача удержать и инъецировать мне лекарство, от которого я открыто отказался. Это было бы неправильно даже в том случае, если лекарственная терапия была необходима для моего «собственного блага». Я мог добровольно поручить себя заботам врача и подчиниться всему, что мне говорят, но решение принадлежит мне одному.

Осуществляя контроль над моим телом, я также имею долг к себе.

Предположим, например, я отказываюсь дать разрешение, чтобы была выполнена на мне операция, хотя мне сообщили, что она необходима для сохранения моей жизни.

Так как я имею долг сохранять мою жизнь, как поступает любой человек, мой отказ является в моральном отношении неоправданным. Но даже в этом случае было бы незаконным для других заставлять меня «выполнять мой долг». Фактически, согласно этике Канта, невозможно заставить другого выполнять свой долг, потому что это не поступок, а максима определяет, выполнен или не выполнен мой долг.

Представляется очевидным даже из наших отрывочных примеров, что этика Канта является плодотворным источником принципов и идей для ре-

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

шения некоторых специфических моральных разногласий относительно медицинского экспериментирования и практики. Абсолютные требования, возлагаемые категорическим императивом, могут быть источником силы и даже комфорта. По контрасту, утилитаризм требует от нас взвешивать альтернативные образы действий ожидаемыми их последствиями и решать, какое из них можно оправдать этими последствиями. Кантианская этика защищает нас от такого рода сомнений и нерешительности; мы знаем, что мы не должны никогда лгать, неважно, какое благо может получиться из этого. Кроме того, категорический императив Канта лучше обосновывает принцип справедливости, придавая ему вид принципа равной свободы и подчёркивая приоритет прав. Если любая личность должна рассматриваться как цель и никогда только как средство, возможность законной эксплуатации некоторых ради блага других полностью исключается.

е) Трудности, с которыми встречается этика Канта.

Этическая теория Канта представляется сложной и дискуссионной. Она имеет проблемы теоретического характера, которые проявляют себя на практике и ведут нас к сомнению в том, могут ли абсолютные правила, определяемые категорическим императивом, всегда давать нам простое разрешение наших моральных разногласий. Мы ограничимся обсуждением лишь трёх проблем.

Во-первых, принципы Канта могут давать такие решения случаям, содержащим конфликт моральных обязательств, которые интуитивно пред-

ставляются неправильными. Я имею долг выполнять свои обещания и я также имею долг помогать тем, кто в этом нуждается.

Допустим затем, я врач и я обещал коллеге присутствовать на штатном совещании. Как раз перед началом совещания, я разговариваю с пациентом, который впадает в инсулиновую кому. Если я займусь лечением пациента, я должен буду нарушить моё обещание присутствовать на совещании. Что я должен делать?

Ответ представляется очевидным: я должен лечить пациента. Наша моральная интуиция говорит нам это. Но для Канта, выполнение обещания есть совершенный долг, тогда как помогать другим является долгом несовершенным. Это означает тогда, что, согласно кантианским принципам, я должен оставить моего пациента и поспешить, чтобы прийти вовремя на мою встречу. Есть что-то явно неправильное во взгляде, согласно которому никогда не следует нарушать обещание, даже если обещание касается относительно простого дела, а последствия его выполнения гибельны.

Другая трудность с категорическим императивом возникает, потому что мы свободны выбирать, как нам формулировать максимы для испытания. По всей вероятности, никто из нас не одобрил бы такую максиму, как: «Лгите, когда вам это удобно». Но что сказать о такой максиме: «Лгите, когда сообщение правды должно, вероятно, причинить вред другому человеку»? Мы должны больше склоняться к тому, чтобы сделать эту максиму универсальным законом. Теперь рассмотрим максиму: «Всякий раз, когда врач имеет убедительную причину верить, что жизни пациента будет серьёзно угрожать,

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

если ему сообщат правду о его состоянии, тогда врач должен солгать». Фактически все должны пожелать видеть эту максиму, преобразованную в универсальный закон.

Однако эти три максимы могли применяться к одинаковой ситуации. Ясно, что мы можем поступать, в сущности, любым образом, который мы выбираем, если мы желаем описать ситуацию в деталях, так как Кант не сообщает нам, как формулировать наши максимы. Мы могли бы желать иметь любой поступок, точно так, как мы склонялись поступить всякий раз, когда они обнаруживают себя в похожей ситуации. Категорический императив тогда, похоже, не разрешает полностью наши моральные проблемы с такой ясностью, какое производил впечатление сначала.

Последняя проблема проистекает из убеждения Канта, что мы имеем моральные обязательства к разумным существам, или личностям. Обычно, у нас небольшое затруднение относительно этого обязательства к личностям. Однако есть обстоятельства, особенно в медицинском контексте, в которых возникают серьёзные проблемы. Рассмотрим, например, плод, развивающийся в матке его матери. Должен ли плод считаться личностью? Способ, каким отвечают на этот вопрос, порождает широкое разнообразие в решении о правильности или неправильности аборта.

Похожее затруднение присутствует и тогда, когда мы обсуждаем вопрос о том, как мы должны обращаться с новорождённым, который имеет серьезные врождённые дефекты. Является ли нашим долгом ухаживать за этим новорождённым и делать все от нас зависящее, чтобы сохранить ему жизнь? Если же новорождённый не является личностью, тогда, возможно, мы не обязаны проводить такого рода лечение, обеспечить которое было бы нашим моральным долгом по отношению к пораженному таким же образом зрелому человеку. Из этих двух казусов становится ясно, что понятие личности как автономного разумного существа является и слишком ограниченным и произвольным.

Другое затруднение, связанное с кантианской концепцией разумной личности, представляет понятие об «автономной саморегулирующейся воле». При каких условиях можем мы допускать, что индивидуум обладает такой волей? Ребенок, умственно отсталый человек или человек, отбывающий срок в тюрьме? Без наличия такой воли, с точки зрения Канта, такой индивидуум не может на законном основании дать согласие стать объектом эксперимента или даже дать разрешение на необходимое медицинское лечение. Это понятие очень сильно нуждается в разработке, прежде чем принципам Канта можно доверить решать этические вопросы в медицине.

Трудности, которые мы обсудили, требуют серьёзного рассмотрения. Это вовсе не означает, что они не могут решаться или что из-за них этическая теория Канта обесценивается.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

3.3. ТЕОРИЯ МОРАЛЬНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ PRIMA FACIE У. Д. РОССА.

Английский философ У. Росс [W.D. Ross, 1877-1940] представил всвоей книге "The Right and the Good"105 (1930) этическую теорию, которую можно расценить как попытку объединить перспективы утилитаризма и перспективы кантианства. Росс отверг утилитаристское убеждение, что одни последствия делают поступок правильным, но его также беспокоили абсолютные правила Канта. Он понимал, что такие правила не только не способны проявить восприимчивость к сложностям фактически существующих ситуаций, но что они также иногда противоречат одно другому. Росс, подобно Канту, деонто-

логист, но с важным отличием. Росс убеждён, делая моральный выбор, необходимо принимать во внимание последствия, хотя не результаты поступка, взятые обособленно, делают его правильным.

а) Моральные свойства и правила.

По Россу, существует непреодолимое различие между моральными и немо-

ральными свойствами. Есть только два моральных свойства – правильность

и добро (доброта) – и эти свойства не могут заменяться, или объясняться в терминах, другими свойствами. Так, сказать, что поступок является «правильным», не есть то же самое, как если сказать, что он «вызывает удовольствие» или «увеличивает счастье», как предлагает утилитаризм.

Однако Росс вовсе не отрицает того, что связь между моральными и неморальными свойствами существует. Что он отрицает, так это возможность тождества между ними. Так, облегчить кому-нибудь страдание может быть правильным, но правильность не является идентичной облегчению страдания.

Росс также осознает, что мы часто должны знать много неморальных фактов о ситуации, прежде чем мы можем правильно вынести моральное суждение. Если я вижу врача, инъецирующего кого-либо, я не могу еще сказать, действует ли он правильно, без определения того, что он инъецирует, почему он это делает и т. д. Таким образом, правильность есть свойство, которое зависит частично от неморальных свойств, характеризующих ситуацию. Я не могу определить, делает ли врач правильный или неправильный поступок до тех пор, пока я не определю, какие имеются неморальные свойства.

Росс убеждён, что есть случаи, в которых мы не имеем подлинных сомнений в том, присутствует ли свойство правильности или доброты. Мир изобилует примерами жестокости, лжи и эгоизма и в этих ситуациях мы непосредственно осознаем отсутствие правильности или доброты. Но мир также богат примерами сострадания, верности и великодушия, в которых правильность и доброта ясно присутствуют. Росс утверждает, что наш опыт относительно

105 Ross W. D. The Right and the Good. – Oxford: Clarendon Press, 1930.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

таких случаев делает нас в состоянии узнать правильность и доброту с такой степенью достоверности и очевидности, как если бы мы постигали математическую истину, что треугольник имеет три угла. Кроме того, наш опыт относительно многих индивидуальных случаев делает нас в состоянии осознать верность общего утверждения, такого как «Неправильно причинять излишнюю боль».

Таким образом, наши моральные интуиции могут снабжать нас моральными правилами общего характера. Но Росс отказывается признать эти правила как абсолютные. Для него они могут служить только в качестве примеров (образцов), чтобы помочь нам решить, что мы должны делать. В конечном счёте, в любом отдельном случае мы должны полагаться не только на правила, но также на разум и наше понимание ситуации.

Рассмотрим проблему: лгать ли смертельно больной пациентке о её состоянии? Позволим себе предположить, что мы можем избежать причинения ей, по крайней мере, некоторого мучения, если обманем её. Но, с другой стороны, действуя морально и сообщая ей правду, мы не нарушаем её доверия к нам.

В таких ситуациях, представляется, мы имеем конфликт в наших моральных обязательствах. Вследствие таких привычных видов конфликтов, Росс отвергает возможность исследования абсолютных, инвариантных правил, подобных правилам «Всегда говори правду» и «Всегда устраняй излишние страдания». В случаях, подобных ситуации выше, мы не можем полагать, что оба правила являются абсолютными, не противореча себе. Росс утверждает:

мы должны ясно осознавать, что любое правило имеет исключения и должно отменяться в некоторых ситуациях.

б) Фактические моральные обязательства и prima facie мо- ральные обязательства.

Если правила, подобные правилу «Всегда говори правду», не могут быть абсолютными, тогда какой статус они могут иметь? Когда наши правила в отдельных ситуациях вступают в конфликт, каким образом мы должны решить, какое правило применять? Росс отвечает на этот вопрос, используя различие между тем, что является фактически правильным, и тем, что является prima facie правильным. Поскольку мы имеем долг делать то, что является правильным, это различие может быть выражено, как различие между фактическим моральным обязательством и prima facie моральным обязательством.

Фактический долг буквально есть то, что является моей реальной моральной обязанностью в конкретной ситуации. Мы претендуем на полный обзор всех аспектов какого-то случая, когда мы говорим, что нечто является нашим моральным обязательством, «принимая во внимание все обстоятель-

ства».106 Это действие, которое, из всех разнообразных возможностей, я должен выполнить. Чаще всего, однако, я могу не знать, что является моим фактическим долгом.

106 Ролз Дж. Теория справедливости. - Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1995. - С. 301-302.