Материал: c01a6f4f-b67f-46f5-a7be-403806310731

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Латинское выражение «prima facie» дословно означает «на первый взгляд», но Росс употребляет это выражение, подразумевая нечто подобное выражению «при прочих равных условиях». Соответственно, prima facie мо-

ральное обязательство есть обязательство, которое предписывает, что я должен делать, когда не рассматриваются другие релевантные в ситуации факторы.

Если я обещал встретиться с вами за завтраком, тогда я имею prima facie моральное обязательство встретиться с вами. Но предположим, что я врач и как раз в то самое время, как я собираюсь направиться на нашу встречу, у моего пациента происходит остановка сердца.

При таких обстоятельствах, согласно точке зрения Росса, я должен нарушить моё обещание и оказать помощь пациенту. Мое prima facie моральное обязательство выполнять обещание не делает поступок обязательным. Это обязательство составляет моральное основание для встречи с вами, но имеется также моральное основание, чтобы не встречаться с вами. Я имею также prima facie моральное обязательство оказать помощь моему пациенту, и это есть основание, которое перевешивает первое prima facie моральное обязательство. Таким образом, оказание помощи пациенту является и prima facie (при прочих равных условиях) моральным обязательством и, в этой ситуации, моим фактическим (принимая во внимание все обстоятельства) моральным обязательством, то есть долгом.

Итак, согласно Россу, «правильное действие – фактическое моральное обязательство – определяется рассмотрением своей важности или конкурирующих prima facie моральных обязательств, которые осознаются моральной интуицией».107

«Prima facie моральные обязательства (например, выполнение обещания, компенсация за прошлый ущерб, самосовершенствование, милосердие) обязывают (при прочих равных условиях), но могут отвергаться другими prima facie моральными обязательствами в случае конфликта».108

В духе Росса, педиатр, которая могла бы помочь одному пациенту, нарушив обещание второму, кого она обещала осмотреть первым, должна была бы поразмыслить над двумя prima facie моральными обязательствами и решить, какое из них показалось бы более важным в данных обстоятельствах.

Понятие prima facie морального обязательства позволяет Россу предложить набор моральных правил, сформулированных таким образом, что они являются универсальными и свободными от исключений. Ложь, напри-

мер, всегда неправильна, но она представляет prima facie (при прочих равных условиях) неправильное. Может быть, что в отдельной ситуации моё фактическое моральное обязательство требует, чтобы я солгал. Хотя то, что я сделал, есть нечто prima facie (при прочих равных условиях) неправильное, представляется в моральном отношении правильным это делать, если некоторое другое prima facie моральное обязательство, которое требует солгать в

107 DeGrazia David. Ethics in Medicine. In: Behavioral Science. - 2nd ed. -. Media, Pennsylvania, 1990. -

P. 224.

108 Ibid.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

этом случае, является более обязательным (веским), чем prima facie моральное обязательство говорить правду.

Мы рассмотрели лишь несколько простых примеров prima facie моральных обязательств, но Росс более основателен и систематичен, чем это могут внушить наши примеры. Он предлагает список моральных обязательств, которые он считает обязывающими для всех моральных агентов.

Здесь они представлены в суммарном виде:

1.Моральные обязательства верности: говори правду, выполняй дейст-

вительные и подразумеваемые обещания, не выдавай вымысел за историю. В

этом классе моральные обязательства вытекают из предыдущих действий человека. Давая слово что-либо сделать, человек создает обязательство поступать таким образом. (Росс полагает, что, принимая участие в разговоре, человек тем самым неявно соглашается говорить правду). Заметим, что так называемые ролевые обязательства могут быть определены в качестве важного подкласса моральных обязательств верности. Учитель имеет определённые обязательства как учитель, врач определенные обязательства как врач, медсестра определённые обязательства как медсестра. Беря на себя определенную социальную роль, человек создаёт разнообразные моральные обязательства верности. Кроме того, дополнительные обязательства возникают из соглашений (явных и неявных), в которые человек вступает, пока действует в профессиональной компетенции. Отсюда ещё одно моральное обязательство верности: соблюдай контракты и соглашения.

2.Моральные обязательства возмещения (ущерба): исправлять не-

справедливости, которые мы сделали другим. Эти обязательства также выте-

кают из предшествующих действий человека. Любое лицо своим несправедливым обращением с кем-либо еще создает моральное обязательство исправить несправедливость, которую совершил. Например, если А украл определённую сумму денег у В, посредством этого А создаёт обязательство возместить эту сумму.

3.Моральные обязательства благодарности: ценить (признавать) услу-

ги, которые сделали нам другие. Эти обязательства вытекают из предшест-

вующих действий других лиц, то есть предоставленных ими полезных услуг.109 Если А предоставил полезную услугу В, когда В в ней нуждался, В посредством этого находится в положении морального обязательства предоставить полезную услугу А, когда тот в ней нуждается.

4.Моральные обязательства справедливости: не допускать распреде-

ления наслаждений или счастья, которое не согласуется с заслугами (досто-

инствами) затронутых лиц. Эти обязательства «вытекают из факта или возможности распределения наслаждения или счастья (или средств для этой це-

ли), которое не согласуется с заслугами (достоинствами) заинтересованных лиц.»110 Блага должны распределяться в соответствии с личными заслугами,

109См.: Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th. A., Zembaty 3. S. - 2d ed. - N. Y. etc.: McGraw-Hill, 1986.

-P. 24.

110Ross W. D. The Right and the Good. - Oxford: Clarendon Press, 1930. - P. 21.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

а существующие примеры несправедливого распределения должны быть исправлены.

5.Моральные обязательства благодеяния (милосердия) [beneficence]:

содействовать улучшению положения других людей в отношении добродетели, умственных способностей или наслаждения. Эти обязательства «выте-

кают из простого факта, что существуют в мире другие люди, положение которых мы можем сделать лучше».111

6.Моральные обязательства nonmaleficence (не навреди): избегай или не допускай причинения вреда. Эти обязательства вытекают из дополнительного обстоятельства, что мы можем также ухудшить состояние наших ближних. Обязательства этой категории, которые Росс признаёт как особенно обязательные, можно резюмировать под рубрикой «не причиняй вреда другому». Долг не убий и долг не укради являются очевидными примерами.

7.Моральные обязательства самоусовершенствования: совершенст-

вуйте себя в отношении добродетели и интеллекта. Эти обязательства «вы-

текают из факта, что мы можем улучшить наше собственное состояние».112 Росс не утверждает, что это полный перечень prima facie моральных обя-

зательств, которые мы признаём. Однако он убеждён в том, что моральные обязательства в этом перечне такие, которые мы осознаем и желаем признать

вкачестве легитимных (законных) и обязательных, без доказательства. Заметим, что Росс сознательно отказывается от возможности представить

нам резонные соображения или доказать аргументами, чтобы убедить нас принять его перечень prima facie моральных обязательств. Подобно другим интуитивистам, Росс пытается добиться нашего согласия с его восприятиями морали во многом тем же самым способом, как могли бы мы пытаться получить от людей согласия с нами относительно наших восприятий цвета.

Мы ввели различие между фактическими и prima facie моральными обязательствами, чтобы обсуждать ситуации, в которых моральные обязательства представляются противоречащими. Проблема, как мы можем теперь сформулировать её, представляет собой: что мы должны делать в ситуации, в которой мы признаём более чем одно prima facie моральное обязательство и невозможно для нас действовать каким-либо образом, который будет удовлетворять им всем. Мы знаем, конечно, что мы должны действовать таким образом, который отвечает нашему фактическому моральному обязательству. Но в этом как раз и состоит наша проблема. Каково, в конце концов, наше фактическое моральное обязательство, когда наши prima facie моральные обязательства находятся в конфликте?

Росс предлагает нам два принципа обсуждения случаев противоречивого долга. Первый принцип предназначен рассматривать ситуации, в которых только два prima facie моральных обязательств находятся в конфликте: «Тот

111Ibid.

112Ross W. D. The Right and the Good. - Oxford: Clarendon Press, 1930. - P. 21.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

поступок является долгом, который находится в согласии с более строгим (веским) prima facie обязательством».113

Второй принцип предназначен рассматривать случаи, в которых несколько prima facie обязательств находятся в конфликте: «Тот поступок является долгом, который имеет наибольший баланс prima facie правильности над prima facie неправильности».114 К Сожалению, оба эти принципа обнаруживают проблемы, когда их применяют. В самом деле, Росс не говорит нам, как мы должны определить, когда обязательство «более строгое», чем другое. Не даёт Росс нам и правила для определения «баланса» prima facie правильности над неправильностью. В конце концов, согласно Россу, мы должны просто полагаться на наши способности постижения ситуации. Не существует автоматической или механической процедуры, которой мы могли бы следовать. Мы могли бы прийти к заключению относительно наилучшего образа действия (с точки зрения Росса чего-то, что мы как моральные агенты должны и можем делать), если мы изучим факты в определённой ситуации, примем во внимание последствия наших возможных действий и поразмыслим над нашими prima facie моральными обязательствами.

Возможно, возвращаясь к специфическим случаям, не существует прямого способа ответить на абстрактный вопрос: является ли моральным обязательством не лгать пациенту «более строгим (веским)», чем моральное обязательство не причинять излишнего страдания? Так много зависит от характера и состояния индивидуального пациента, что абстрактное определение нашего долга, основанное на «балансе» или «весомости», является бесполезным. Тем не менее, зная пациента, мы могли бы понять, какой образ действия является правильным.

Кроме того, Росс убеждён, что есть ситуации, в которых нет особых трудностей относительно разрешения конфликта между prima facie моральными обязательствами.

Например, большинство из нас согласилось бы с тем, что если мы можем, солгав, уберечь кого-нибудь от серьезного причинения себе вреда, тогда мы имеем морального обязательства уберечь кого-либо от причинения себе вреда больше, чем если мы должны говорить правду.

в) Теория prima facie моральных обязательств в биомедицин- ском контексте.

Моральные правила у Росса не являются абсолютными в том смысле, в каком они у Канта; следовательно, как в случае утилитаризма, невозможно утверждать, каким было бы моральное обязательство в действительной конкретной ситуации. Тем не менее, мы можем обсудить, в общем, преимущества, к которым теория Росса приводит в контексте моральных проблем биомедицины. Мы будем говорить для иллюстрации только о двух.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

(1) Первым и наиболее важным является перечень Росса prima facie

моральных обязательств. Перечень моральных обязательств может выполнять важную функцию в моральном воспитании врачей, исследователей и другого медицинского персонала. Перечень рекомендует каждому ответственному за обслуживание пациента человеку размышлять над prima facie обязательствами, которые он имеет к этим людям, и отклонять одно из этих обязательств только в том случае, когда он уверен в моральном отношении, что другое обязательство получает приоритет.

Существует множество специфических обязанностей, предписываемых способом prima facie, и они могут выражаться в терминах, релевантных медицинскому контексту: не причиняй вреда пациентам; не распределяй редкие ресурсы таким способом, который не в состоянии оценить индивидуальные достоинства; не лги пациентам; выказывай пациентам расположение и понимание; не вселяй в пациентов ложных надежд и т. п.

Структура перечня prima facie моральных обязательств «является полезной для концептуализации многих моральных дилемм, которые возникают в биомедицинском контексте».115 Анализируя такие дилеммы, в том виде, как они появляются с точки зрения профессионалов здравоохранения, категория моральных обязательств верности является особенно важной. Рассмотрим, например, отношение врач-пациент. Социальное взаимопонимание, или неявное согласие, которое лежит в основе этих отношений, несомненно, содержит ряд важных условий. Среди них есть условие, согласно которому врач должен поступать в лучших медицинских интересах пациента, и условие, согласно которому врач должен хранить конфиденциальность любой личной информации, которая обнаруживается в контексте взаимоотношения между врачом и пациентом. В самом акте согласия пациента на лечение, врач навлекает на себя посредством этого ряд важных prima facie моральных обязательств верности.

Предположим, врач убежден, что солгать пациенту в лучших интересах пациента. В системе Росса, prima facie моральное обязательство не лгать, само обязательство верности, вступает в конфликт с другим обязательством верности, prima facie моральным обязательством действовать в лучших медицинских интересах пациента. Так как никакое моральное обязательство не является безусловным, в одном случае моральное обязательство не лгать могло бы возлагаться на врача больше, тогда как в другом случае моральное обязательство действовать в лучших интересах пациента могло быть более строгим (весомым) обязательством.

Предположим, в другом случае, врач лечит пациента, который страдает от состояния, делающего пациента опасным для других в его профессии.

Пациент, например, водитель автобуса, подверженный временной потерей сознания (вследствие недостаточности мозгового кровообращения). Пациент готов на всё, чтобы сохранить свою работу и отказывается разгласить проблему своему работодателю. Должен ли врач, в попытке обеспечить общественную безопасность, нарушить медицинскую конфиденциальность и сообщить работодателю пациента?

115 Biomedical ethics / Ed. by Марреs Th. A., Zembaty J. S. - 2d ed. - N. Y. etc.: McGraw-Hill, 1986. - P. 24.