Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 332 [K005321]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на перебои
вработе сердца, сердцебиение, боли в области сердца сжимающего характера и одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, отѐки ног.
Из анамнеза известно, что больной 4 года назад перенес Q-инфаркт миокарда. Год назад появились периодически возникающие приступы фибрилляции предсердий длительностью до 7 суток, по поводу которых больной неоднократно госпитализировался
вкардиологическое отделение. Длительное время принимает Соталол 40 мг 2 раза в день, периодически - Аспирин и Нитроглицерин.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 28 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается пастозность голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные незвучные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС - 84 удара в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Ванализах: общий холестерин - 6,3 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9 ммоль/л, глюкоза натощак - 5,9 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 6,5 ммоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.С учѐтом шкалы CHA2 DS2 -VASc риск развития инсульта и системных тромбоэмболий у пациента составляет 3 балла. С учѐтом шкалы HAS-BLED риск кровотечений равен 1 баллу. Какой непрямой антикоагулянт Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5.Назначьте полностью лечение в соответствии с диагнозом.
396
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 333 [K005323]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 33 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, периодически возникающее ощущение сердцебиения, плохой аппетит, слабость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение памяти. Беспокоят изъязвления в углах рта, выпадение волос, ломкость ногтей.
Из анамнеза: слабость, периодически возникающие ощущения сердцебиения, снижение работоспособности появились около трѐх лет назад, однако пациентка этим проявлениям особого значения не придавала, связывала их с повышенными нагрузками на работе. Данные симптомы стали постепенно прогрессировать.
Последний год отмечает изменения вкуса - непреодолимое желание есть сырое тесто, а также страсть к определѐнным запахам (лака, ацетона, бензина).
Обеспокоенная своим состоянием женщина решила обратиться к врачу-терапевту участковому.
Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 7-8 дней, обильные, со сгустками. Беременностей - 3, родов - 2, абортов - 1.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Масса тела - 56 кг, рост - 170 см. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Волосы сухие, тусклые, секущиеся. Ногти на вид уплощѐнные, слоистые. Заеды в углах рта. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отѐков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД - 18 ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, нежный систолический шум на верхушке. Пульс - 92 удара в минуту, ритмичный. АД - 100/60 мм ртутного столба. Язык обложен белым налѐтом у корня. Выражена атрофия сосочков языка, единичные трещины. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не увеличены. Стул оформленный, регулярный. Дизурий нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4.Пациентка подошла на повторный приѐм к врачу-терапевту участковому с результатами анализов. Общий анализ крови: Нb - 94 г/л, эритроциты - 3,6 × 1012/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты - 186 × 109/л, лейкоциты - 6,0 × 109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия, микроцитоз. Биохимия крови: железо сыворотки - 7,8 мкмоль/л, ферритин - 8 мкг/л (норма 30-120 мкг/л), ОЖСС - 85 ммоль/л (норма 44,75-60 ммоль/л). Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте.
5.Назначьте лечение: немедикаментозное и медикаментозное. Обоснуйте.
397
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 334 [K005324]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боль в правом подреберье приступообразного характера, сухость и горечь во рту, повышение температуры до 37,2 °С.
Из анамнеза: страдает хроническим холециститом, наблюдается у врача-терапевта участкового. Пять лет назад прошла курс лечения в стационаре. В эпикризе по данным УЗИ – мелкие конкременты в желчном пузыре, стенка утолщена до 4 мм. Отмечает периодические приступообразные боли в правом подреберье после погрешности в диете. Последнее ухудшение в течение двух дней, связывает с употреблением жирной пищи.
Наследственность отягощена - мать страдала ЖКБ.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД - 18 ударов в 1 минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 92 удара в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, симптомы Мѐрфи и Керра положительные, печень пальпируется по краю рѐберной дуги, обычной консистенции, безболезненная, селезѐнка не пальпируется. Дизурий нет. Стул регулярный.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте план обследования пациентки. Назовите УЗИ-признаки острого холецистита.
4.Какова тактика лечения пациентки? Обоснуйте.
5.Какое немедикаментозное лечение показано пациентке?
398
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 335 [K005328]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 47 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную боль, шум в ушах, выраженную мышечную слабость, в связи с чем возникают трудности при ходьбе, периодические судороги в мышцах ног.
Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной на протяжении последнего года, за медицинской помощью не обращалась.
Из семейного анамнеза: мать пациентки 72 лет страдает ИБС и ГБ.
При осмотре: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, выслушивается акцент II тона в проекции аорты. Перкуторно: правая граница сердца - по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя граница сердца - III межреберье по левой парастернальной линии, левая граница сердца - по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. АД - 210/130 мм рт. ст. Пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, напряжѐнный. Печень по краю рѐберной дуги, мягкая, безболезненная. Стул, мочеиспускание - без особенностей. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Периферических отѐков нет.
В биохимическом анализе крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, ОХС - 4,2 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,3 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л, билирубин - 19 мкмоль/л, кальций - 2,25 ммоль/л (N = 2,2-2,75 ммоль/л), калий - 2,7 ммоль/л (N = 3,6-6,3 ммоль/л), натрий - 146
ммоль/л (N = 135-152 ммоль/л).
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Какова тактика лечения? Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5.Назовите сроки временной нетрудоспособности при данном заболевании.
399
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 336 [K005329]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 57 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодические головные боли, преимущественно в затылочной области, при повышении АД до 170/90 мм рт. ст., при смене погоды, при стрессовых ситуациях.
Из анамнеза известно, что пациент страдает АГ около 5 лет, однако, несмотря на рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту четыре месяца назад было зарегистрировано АД 160/90 мм рт. ст., в анализе мочи выявлялась альбуминурия 28 мг/сутки, в биохимическом анализе крови уровень общего холестерина - 6,3 ммоль/л.
Семейный анамнез: мать 78 лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец 79 лет страдает ИБС, перенес ИМ.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 31 кг/м². Окружность талии - 106 см, окружность бедер - 101 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД - 170/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах: общий холестерин - 6,5 ммоль/л, ТГ - 2,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,8 ммоль/л, глюкоза натощак - 5,9 ммоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 92 мл/мин, альбуминурия - 50 мг/сутки.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5.Через 6 месяцев регулярной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и препарата из группы антигипертензивных лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе, + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты) АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст., глюкоза натощак - 5,4 ммоль/л, общий холестерин - 5,0 ммоль/л, ТГ - 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,7 ммоль/л, креатинин - 108 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 65,3 мл/мин, альбуминурия - 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
400