Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 342 [K005404]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент С. 54 лет проходит первый этап диспансеризации. По данным анкеты курит по ½ пачки сигарет в сутки в течение 10 лет, тратит на ходьбу в умеренном темпе менее 30 минут в день, не употребляет ежедневно фрукты и овощи в количестве 400 г, употребляет более 6 чайных ложек сахара или варенья в день, не обращает внимания на содержание жира/холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное.
В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 72 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объѐме за счѐт подкожной жировой клетчатки, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Индекс массы тела – 31 кг/м2. Окружность талии – 108 см.
Клинический анализ крови и мочи в норме.
Общий холестерин (ОХС) сыворотки крови – 6,1 ммоль/л. Глюкоза крови – 4,8 ммоль/л.
Флюорография без патологических изменений.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Нуждается ли больной в дополнительном обследовании в рамках 2 этапа диспансеризации? Обоснуйте Ваше решение и дайте рекомендации.
4.Какие рекомендации Вы дадите при проведении краткого профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации?
5.Оцените показатели липидного спектра и сформулируйте окончательный диагноз. ОХС – 6,1 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,4 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,6 ммоль/л.
406
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 343 [K005406]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент А. 54 лет проходит диспансеризацию (1 и 2 этапы). По данным анкеты курит по 1 пачке сигарет в сутки в течение 8 лет, тратит на ходьбу в умеренном темпе менее 30 минут в день, не употребляет ежедневно фрукты и овощи в количестве 400 г, употребляет более 6 чайных ложек сахара или варенья в день, не обращает внимания на содержание жира/холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи. Жалоб нет.
Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 72 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объѐме за счѐт подкожной жировой клетчатки, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Индекс массы тела – 31 кг/м2. Окружность талии –
108 см.
Клинический анализ крови и мочи в норме.
ОХС – 6,1 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,4 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови – 4,8 ммоль/л.
Флюорография без патологических изменений.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Оцените абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск, если по шкале SCORE риск составляет 5%. Обоснуйте ваш ответ.
4.По итогам 2 этапа диспансеризации оцените группу состояния здоровья пациента. Обоснуйте Ваше решение.
5.Дайте рекомендации пациенту и укажите дальнейшую тактику врача-терапевта участкового.
407
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 344 [K005409]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На терапевтическом участке с численностью взрослого населения 1700 человек на конец календарного года на диспансеризацию пришли 395 человека. 2 пациента не заполнили анкету и 2 других пациента не были осмотрены врачом-терапевтом участковым. Объѐм выполненных исследований в рамках 1 этапа составил 86%, в рамках 2 этапа – 100%. Всем пациентам, осмотренным врачом-терапевтом участковым, проведено краткое профилактическое консультирование. Углублѐнное индивидуальное консультирование проведено 62% из направленных в кабинет медицинской профилактики. Углублѐнное групповое (в рамках школ) консультирование проведено 62% из направленных в кабинет медицинской профилактики. Все пациенты с впервые выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями взяты под диспансерное наблюдение врачом-терапевтом участковым или врачами специалистами.
Вопросы:
1.Рассчитайте количество человек, прошедших диспансеризацию на данном участке. Обоснуйте Ваш ответ.
2.Рассчитайте показатель «Охват диспансеризацией» на данном участке и оцените его.
3.Оцените объѐм выполненных исследований в рамках 1 и 2 этапов, обоснуйте Ваш ответ.
4.Оцените охват пациентов углублѐнным профилактическим консультированием в рамках 2 этапа, обоснуйте Ваш ответ.
5.Рассчитайте показатель «Охват пациентов с впервые выявленными заболеваниями диспансерным наблюдением» и оцените его.
408
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 345 [K005412]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Упациентки А. 28 лет в женской консультации выявлено повышенное АД – 155/90
ммрт.ст., по поводу чего была направлена на консультацию к врачу-терапевту участковому. Срок беременности – 16 недель.
В анамнезе в течение 2 лет периодическое повышение АД до 150-155/90 мм рт.ст. преимущественно после эмоционального напряжения. Принимала непостоянно Папазол.
Наследственность отягощена по АГ.
Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. ЧСС –
78 в минуту. АД – 155/90 мм рт.ст. Печень не пальпируется.
Анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%. СОЭ – 10 мм/час.
Креатинин сыворотки крови – 0,05 ммоль/л.
Анализ мочи: удельный вес – 1020, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 в минуту, положение электрической оси сердца нормальное, рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы.
Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,8 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 0,9 см, размер левого предсердия – 3,3 см, конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ) – 2,3 см, конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) – 5,3 см, фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 57%.
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Оцените сердечно-сосудистый риск для матери и плода на период беременности, дайте заключение о возможности пролонгирования беременности. Обоснуйте Ваше решение.
4.Показаны ли антигипертензивные препараты в период беременности? Дайте рекомендации, обоснуйте свой выбор.
5.Какие антигипертензивные препараты противопоказаны пациентке? Обоснуйте Ваш ответ.
409
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 346 [K005413]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной А. 48 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через 100-200 метров, часто в покое, исчезающие через 3-4 минуты после приѐма 1-2 таблеток Нитроглицерина (за сутки принимает до 5 таблеток), одышку при умеренной физической нагрузке.
Болен в течение 6 лет. Заболевание постепенно прогрессировало. Вышеуказанные жалобы отмечает в течение последних 5-6 месяцев без заметного прогрессирования. АГ в течение последних 5 лет повышалось до 170/100 мм рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД – 16 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 175/100 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются.
Липиды крови: общий холестерин – 4,8 ммоль/л; триглицериды – 1,6 ммоль/л; холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,3 ммоль /л. ХС ЛПНП – 2,8 ммоль/л.
Креатинин крови – 110 мкмоль/л; СКФ – 67 мл/мин.
Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 82 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, амплитуда SV2+RV6 = 40 мм.
Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 1,3 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 1,4 см, размер левого предсердия – 4,5 см, полости желудочков существенно не изменены, фракция выброса левого желудочка (ФВ)
– 58%, трансмитральный диастолический поток с преобладанием предсердной систолы
(Е/А=0,8).
ВЭМ проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением на ЭКГ горизонтальной депрессии сегмента ST на 2 мм. В восстановительном периоде депрессия сегмента ST исчезла.
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите препараты, обоснуйте их назначение.
4.Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ.
5.Проведите экспертизу трудоспособности и решите вопрос санаторно-курортного лечения. Обоснуйте Ваш ответ.
410