Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, общий билирубин - 28,3 мкмоль/л, прямой билирубин - 2,1 мкмоль/л, глюкоза сыворотки - 4,5 ммоль/л, общий холестерин - 6,3 ммоль/л, ЛПНП - 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, триглицериды - 0,9 ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, АСТ - 65 Ед/л, АЛТ - 58 Ед/л.
Флюорография органов грудной клетки: без патологии. ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени за счѐт левой доли, небольшое увеличение селезѐнки.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назначьте консультации узких специалистов, дополнительные методы исследования с их обоснованием.
3.В результате проведѐнного обследования другие причины В12 дефицитной анемии не выявлены. Определите тактику лечения больного врачом-терапевтом участковыми, необходимые контрольные исследования для оценки эффективности терапии.
4.Определите возможность направления больного на санаторно-курортное лечение (СКЛ). Какое заболевание является основанием для направления на СКЛ, и какие документы необходимо заполнить?
5.Составьте план дополнительных исследований для диспансерного наблюдения данного больного после компенсации В12-дефицитной анемии.
416
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 351 [K005423]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 78 лет осмотрен врачом-терапевтом участковым на дому, предъявляет жалобы на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, дискомфорт за грудиной при повышении АД до 180/100 мм рт. ст., сердцебиение, общую слабость. В течение недели неоднократно забывал принимать назначенные препараты, Спириву принимает регулярно.
Из анамнеза: давящие боли за грудиной в течение 10 лет, в 2006 г. перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно. В течение 20 лет повышение АД (максимальное повышение АД до 210/100 мм рт. ст.). Перенесѐнные заболевания: хроническая обструктивная болезнь лѐгких, аденома предстательной железы. Курил в течение 20 лет по 30 сигарет в сутки. Регулярно принимает Клопидогрел 75 мг, Бисопролол 2,5 мг, Аторвастатин 40 мг, Лизиноприл 20 мг, Амлодипин 5 мг, Торасемид 10 мг, Тиотропия бромид 18 мкг.
Аллергологический анамнез не отягощѐн.
Наследственность отягощена: у матери гипертоническая болезнь, отец болел сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда.
Пенсионер, инвалид 3 группы.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост 168 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела - 26,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, сухие, цианоз носогубного треугольника. Периферические отѐки голеней. Перкуторно коробочный звук. Над лѐгкими дыхание везикулярное, сухие хрипы по всем полям. ЧДД - 25 в минуту. SpO2 97%. Границы относительной тупости сердца: правая - у правого края грудины, левая - по левой среднеключичной линии, верхняя - в III межреберье. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД - 190/110 мм рт. ст., ЧСС - 76 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, мочеиспускание затруднено.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин - 125 г/л, цветной показатель - 0,83; лейкоциты - 6,4×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты -25%, моноциты - 6%, СОЭ - 10 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1031, pH 6,0, белок - 0,33 г/л, глюкоза - отрицательно.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 6,5 ммоль/л, общий холестерин - 5,5 ммоль/л, ЛПНП - 3,1 ммоль/л, ЛПВП - 1,9 ммоль/л, триглицериды - 1,7 ммоль/л, креатинин - 83 мкмоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л, АСТ - 21 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, К -
5,8 ммоль/л, Na - 145 ммоль/л, Cl - 99 ммоль/л.
Электрокардиография: ритм синусовый с ЧСС 78 ударов в минуту, признаки нагрузки на правый желудочек, критерии гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
417
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
2.Окажите неотложную помощь больному.
3.Составьте план обследования пациента согласно действующим порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи с целью окончательной постановки диагноза.
4.Определите показания для направления на медико-социальную экспертизу.
5.Составьте план профилактических и реабилитационных мероприятий.
418
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 352 [K005425]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 56 лет. Предъявляет жалобы на боли в мелких суставах кистей, коленных суставах, хруст при движениях, ограничение движений.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 6 лет, лечилась самостоятельно народными средствами без существенного эффекта, за медицинской помощью не обращалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 160 см, масса тела - 80 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Распределение подкожножировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Деформации и болезненность при пальпации дистальных межфаланговых суставов, при сгибании крепитация и болезненность в коленных суставах.
При обследовании: общий анализ крови: эритроциты - 4,3×1012/л, Нв - 126 г/л, лейкоциты - 8,2×109/л, СОЭ - 12 мм/час.
Рентгенография коленных суставов: незначительное сужение суставных щелей, остеофиты.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Составьте план обследования на амбулаторном этапе.
3.Составьте план лечения в условиях поликлиники.
4.Составьте план диспансерного наблюдения пациентки.
5.Оцените и обоснуйте наличие показаний для консультации врача-ревматолога.
419
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 353 [K005426]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 52 лет. Работает воспитателем. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, сухость во рту, жажду, учащѐнное мочеиспускание.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение года, не придавала значения вышеуказанным жалобам, к врачу не обращалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 176 см, масса тела - 96 кг. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При обследовании: общий анализ крови - эритроциты - 4,2×1012/л, Нв - 120 г/л, цветовой показатель крови - 0,9, лейкоциты - 8,0×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 39%, моноциты - 1%, СОЭ - 20 мм/час.
Общий анализ мочи - цвет светло-жѐлтый, реакция - кислая, удельный вес - 1020, белок - отрицательный, глюкозурия, ацетон - отрицательный, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения.
Глюкоза крови натощак - 9,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 7%. Холестерин - 8,1 ммоль/л.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Составьте план обследования на амбулаторном этапе.
3.Составьте план лечения в условиях поликлиники.
4.Составьте план диспансерного наблюдения пациентки.
5.Определите наличие критериев нетрудоспособности. Необходимо ли оформить листок нетрудоспособности?
420