Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 347 [K005414]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент С. 45 лет, инженер, жалоб на момент осмотра не имеет. Лечился в амбулаторных условиях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, впервые выявленной. По данным эзофагогастродуаденоскопии был дефект слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 0,4 см. Язва зарубцевалась.
Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. ЧСС – 72 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Печень и селезѐнка не пальпируются.
Анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/час.
Анализ мочи: удельный вес – 1018, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Тест на Нр после эрадикационной терапии (–).
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Дайте подробные рекомендации по медикаментозной профилактике рецидивов. Обоснуйте Ваше решение.
3.Назовите показания к профилактике рецидивов «непрерывной» (в течение месяцев и даже лет) поддерживающей терапии.
4.Укажите длительность диспансерного наблюдения, составьте алгоритм (схему динамического наблюдения).
5.Проведите экспертизу трудоспособности, решите вопрос о санаторно-курортном лечении. Обоснуйте Ваше решение.
411
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 348 [K005415]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 53 лет, водитель автобуса, жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, периодически тошноту, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, наклонность к запорам.
Считает себя больным в течение года, когда стал отмечать общую слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Похудел на 7 кг за последние 6 месяцев. В течение последних 2 месяцев появилось увеличение живота. Злоупотребляет алкоголем в течение 20 лет.
Общее состояние средней степени тяжести. Питание умеренное. Кожа бледноватосерого цвета, небольшая желтушность. Единичные сосудистые звѐздочки на груди. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот несколько увеличен в объѐме, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень +3 см из-под края рѐберной дуги, поверхность гладкая, край закруглѐн, плотный, умеренно болезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову – 15×12×10 см. Размеры селезѐнки – 12×8 см. В боковых отделах живота перкуторно определяется наличие свободной жидкости.
Анализ крови: гемоглобин – 130 г/л; лейкоциты – 4,5×109/л, эозинофилы – 1%, нейтрофилы – 77%, лимфоциты – 26%. СОЭ – 33 мм/час.
Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Биохимические анализы крови: АСТ – 52 ЕД/л, АЛТ – 48 ЕД/л, тимоловая проба –
12 ЕД, общий холестерин – 4,0 ммоль/л, билирубин общий – 36 ммоль/л, прямой – 27 ммоль/л, непрямой – 9 ммоль/л, общий белок – 64 г/л, альбумины – 45% (29 г/л), глобулины: альфа-1 – 6%, альфа-2 – 16%, бета – 14 %, гамма – 26%.
Протромбиновый индекс – 70%.
Анализ крови на маркеры вирусов: Hbs антиген, Hbe антиген, антитела к Hbс антигену вируса В, антитела к вирусу С не обнаружены.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, расширение вен нижней трети пищевода до 4 мм в диаметре, слизистая желудка бледновата, рельеф несколько сглажен, двенадцатиперстная кишка без особенностей. Заключение: варикозное расширение вен нижней трети пищевода.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, гепато- и спленомегалия, расширение портальной вены, наличие свободной жидкости.
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Где может лечиться пациент (в поликлинике или стационаре)? Обоснуйте ответ. Назовите показания к госпитализации в стационар.
4.Дайте рекомендации по лечению пациента, обоснуйте выбор препаратов.
5.Проведите экспертизу трудоспособности, решите вопрос о санаторно-курортном лечении. Обоснуйте Ваше решение.
412
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 349 [K005418]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 26 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащение приступов удушья в течение дня до 4 раз, появление приступов в ночные часы 2-3 раза в неделю, одышку при умеренной физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель.
Анамнез заболевания: наблюдается на терапевтическом участке с диагнозом «бронхиальная астма» в течение 12 лет. В настоящее время постоянно получает базисную терапию - Будесонид 400 мкг/сутки, при этом потребность в симптоматических средствах была 1-2 раза в сутки. Обострения редкие - 1 раз в 2 года. Настоящее ухудшение в течение недели развилось на фоне ОРВИ, когда участились приступы удушья до 6 раз в сутки, появились приступы в ночные часы. Самостоятельно увеличила частоту приѐма Сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Ночью с некупируемым приступом вызвала бригаду СМП. Приступ был купирован внутривенным введением системных глюкокортикостероидов, рекомендовано обращение за медицинской помощью в поликлинику.
Анамнез жизни: с 7 лет диагноз «Аллергический ринит. Аллергический конъюнктивит.», ситуационно применяет назальные стероиды. Выявлена сенсибилизация - к клещу домашней и библиотечной пыли, к пыльце берѐзы. Отмечает частые ОРВИ с детских лет, последний год - до 4 раз. Работает инженером, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает.
Семейный анамнез: у матери - бронхиальная астма.
Объективный статус: температура - 36,7 °С, Sat в покое - 96%, ПСВ - 75%. Состояние лѐгкой степени тяжести. Кожные покровы чистые, влажные. Периферических отѐков нет. Дыхание через нос затруднено. В зеве умеренная гиперемия задней стенки глотки, нѐбных дужек, мягкого нѐба. Грудная клетка нормостенической формы, ЧД - 16 ударов в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. При сравнительной перкуссии лѐгочный звук ясный. При аускультации лѐгких - дыхание проводится во все отделы, выдох длиннее вдоха в 2 раза, в подлопаточных областях в обоих лѐгких выслушиваются высокодискантовые хрипы. При аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные, 78 ударов в минуту, Ps 78 удара в минуту удовлетворительного наполнения, АД - 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
Клинический анализ крови: Hb - 125 г/л, лейкоциты - 7100, эозинофилы - 6%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 24%, моноциты - 5%, СОЭ - 10 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено. Спирография: ЖЕЛ - 89%, ОФВ - 72%, ОФВ /ФЖЕЛ - 0,73, МОС 25 - 63%, МОС
50 - 59%, МОС 75 - 48%. После пробы с бронходилататором: ОФВ - 92%, ОФВ /ФЖЕЛ
- 0,78, МОС 25 - 73%, МОС 50 - 79%, МОС 75 - 78%.
ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту.
413
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Оцените результаты спирометрии.
3.Проведите экспертизу трудоспособности. Назовите критерии стойкой утраты трудоспособности при бронхиальной астме.
4.Составьте план лечения для данной больной в условиях поликлиники.
5.Перечислите принципы реабилитации больных с бронхиальной астмой.
414
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 350 [K005420]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В городской поликлинике у врача-терапевта участкового на диспансерном учѐте хронических заболеваний состоит больной К. 65 лет с диагнозом «язвенная болезнь желудка. Гастрэктомия (1995 г.). Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии, риск 3. ХСН I, ФК II» в течение 20 лет.
На очередной явке больной обратился с жалобами на нарастающую выраженную слабость, быструю утомляемость при минимальной физической нагрузке, головокружение, сердцебиение в покое, снижение веса на 3 кг в течение месяца. При активном опросе больной отмечает боль, жжение в языке при приѐме пищи, а также ползание мурашек и онемение обеих нижних конечностей постоянного характера.
Из анамнеза: вышеперечисленные симптомы появились в течение 1,5-2 месяцев. На назначенные явки приходит согласно плану наблюдения. Гипотензивные препараты принимает в течение 10 лет - Периндоприл 0,005 утром, Амлодипин 0,005 на ночь. АД контролирует 2 раза в день на уровне 130/80 мм рт. ст. Курит в течение 20 лет по 0,5 пачки в день.
Аллергологический анамнез не отягощѐн.
Профессиональный анамнез: в настоящее время не работает, на пенсии, профмаршрут - 51 год электрик на производстве строительных материалов.
Объективный статус: состояние средней степени тяжести, при контакте с врачом заторможен, переспрашивает вопросы. Неуверенность при ходьбе. Вес – 56 кг, рост – 175 см. Лицо одутловатое, склеры бледно-желтушные. Кожные покровы смуглые, повышенной влажности. Пастозность голеней. Грудная клетка астеническая. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧД - 16 в минуту, хрипов нет. Область сердца при осмотре не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на III ребре, левая - в пятом межреберье на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, систолический шум на верхушке сердца. АД на правой конечности - 130/80, на левой - 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту.
Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сглаженных сосочков бледно-белого цвета, имеются участки воспаления с белым налѐтом, трещины, влажный. Живот мягкий, вздут, болезненный в области эпигастрия. Печень из-под края рѐберной дуги выступает на 1 см, ординаты Курлова 13×8×7 см, селезѐнка пальпируется, безболезненная, ординаты Курлова 8/7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул неоформленный, примеси крови и гноя отрицает, периодически отмечает запоры до 3 дней в течение месяца. Мочеиспускание безболезненное, затруднения при мочеиспускании отрицает, не учащено.
Клинический анализ крови по cito: эритроциты - 2,0×1012, Hb - 79 г/л, ЦП - 1,2, лейкоциты - 3,5×109, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 45%, лимфоциты - 43%, моноциты - 7%, Тц - 160×109, СОЭ - 16 мм/час. Выявлены морфологические изменения клеток крови: мегалобласты, анизоцитоз, зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольцо Кэбота, гиперсегментация нейтрофилов.
415