Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 327 [K005316]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 54 лет пришѐл на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на не купирующиеся приѐмом трѐх таблеток Нитроглицерина загрудинные боли, возникшие утром, одышку.
Из анамнеза: пять лет назад перенес Q-инфаркт заднедиафрагмальной области левого желудочка. Проходил реабилитацию в кардиологическом отделении санатория. Инвалид 3 группы, работает неполный рабочий день. После инфаркта миокарда болей в сердце не было 2 года, в течение последнего года отмечает появление периодических, 2-3 раза в неделю, сдавливающих болей за грудиной, которые проходили в течение 4-5 минут после применения Нитроминта. Настоящее ухудшение связывает со стрессовой ситуацией на работе. Принимает Аспирин и Триметазидин.
Из семейного анамнеза: мать страдает ГБ, отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 63 лет.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧДД – 20 в 1 минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
На ЭКГ – острейшая стадия ИМ передней боковой и верхушечной стенок левого желудочка.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
4.Определите тактику ведения. Назначьте лечение на догоспитальном этапе.
5.При повторной записи ЭКГ до приезда бригады скорой медицинской помощи зарегистрирована политропная желудочковая экстрасистолия. К какой группе осложнений относится данное нарушение ритма? Будет ли показан санаторный этап реабилитации этому больному?
391
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 328 [K005317]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 27 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 38°С, малопродуктивный кашель.
Из анамнеза: заболела день назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 38,2°С, появилась слабость, малопродуктивный кашель. Принимала Парацетамол для снижения температуры.
Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, в детстве перенесла ветряную оспу. Аллергологический анамнез не отягощѐн.
При осмотре: общее состояние ближе к среднетяжѐлому. Температура тела - 37,8°С. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД - 20 в минуту. Голосовое дрожание справа ниже угла лопатки усилено. При перкуссии грудной клетки справа ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, над остальными полями - ясный лѐгочный звук. Аускультативно в месте тупости на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается крепитация, над остальными лѐгочными полями - дыхание везикулярное. ЧСС - 88 ударов в 1 минуту, АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, немного обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
4.Определите тактику ведения. Назначьте лечение.
5.Врач-терапевт участковый посетил пациентку через 3 суток с момента начала антибактериальной терапии. Пациентка отмечает улучшение самочувствия,
снижение температуры до 37,3°С в вечернее время. В общем анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 289×109/л, лейкоциты - 8,7×109/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные -
1%, лимфоциты - 19%, моноциты - 4%, СОЭ - 25 мм/час. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле правого лѐгкого инфильтрация лѐгочной ткани. Корни лѐгких структурны.
Какова тактика дальнейшего ведения больной? Какова длительность нетрудоспособности?
392
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 329 [K005318]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 67 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 37,3°С, кашель с трудноотделяемой желтоватой мокротой, потливость.
Из анамнеза: заболела три дня назад, когда после длительной прогулки вечером почувствовала общую слабость, вечером повысилась температура тела до 37,2°С, появился кашель, значительно снизился аппетит. Лечилась народными средствами, без эффекта. Усилилась слабость, появилась потливость, сохранялась субфебрильная температура, и пациентка обратилась к врачу-терапевту участковому.
Из анамнеза жизни: страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает Манинил, ведет малоактивный образ жизни. Страдает ГБ, принимает Эналаприл по 5 мг 1 раз в день и Амлодипин по 5 мг 1 раз в день. Аллергологический анамнез не отягощѐн.
При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному. ИМТ - 32 кг/м². Температура тела - 37,2°С. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, повышенной влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД - 22 в минуту. При аускультации дыхание везикулярное, слева, ниже угла лопатки - ослабленное, там же выслушиваются влажные звучные хрипы, над остальными лѐгочными полями дыхание везикулярное. ЧСС - 92 удара в 1 минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, немного обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 92 удара в минуту, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с, ЭОС - угол α=+28°, индекс Соколова-Лайона - 39 мм.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения основного заболевания.
4.Определите тактику ведения. Назначьте лечение.
5.Врач-терапевт участковый посетил пациентку через 3 суток с момента начала антибактериальной терапии. Пациентка отмечает улучшение самочувствия,
снижение температуры до 37,3°С в вечернее время. В общем анализе крови: эритроциты - 4,1×1012/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 289×109/л, лейкоциты - 7,7×109/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные -
1%, лимфоциты - 19%, моноциты - 4 %, СОЭ - 21 мм/час. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле правого лѐгкого инфильтрация лѐгочной ткани. Корни лѐгких структурны. Какова тактика дальнейшего ведения больной?
393
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 330 [K005319]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 62 лет вызвала врача-терапевта участкового на дом. Жалобы на выраженную слабость, одышку при незначительной нагрузке, чувство тяжести в правой половине грудной клетки, сухой кашель, сильную боль в области правой молочной железы и в правой подмышечной области, плохой сон, отсутствие аппетита.
Из анамнеза: заболела два года назад, когда заметила уплотнение в правой молочной железе. После обследования был поставлен диагноз «рак правой молочной железы», получила пять курсов полихимиотерапии. Принимала Кеторол, Метамизол натрия, Трамадол по 100 мг 2 раза в сутки. Состояние ухудшилось в течение последних четырѐх месяцев: одышка стала беспокоить при незначительной нагрузке, появилась тяжесть в правом боку, сухой кашель.
Из анамнеза жизни: туберкулѐз, венерические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, регулярная по 5 дней, роды - 2,
абортов - 2. Менопауза с 50 лет.
Ванамнезе ЖКБ, холецистэктомия в возрасте 47 лет. Кровь и кровезаменители не переливали.
У родной сестры пациентки - рак правой молочной железы, по поводу которого проведена правосторонняя мастэктомия.
Аллергологический анамнез не отягощѐн.
При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное, на правом боку. Пониженного питания. Рост - 167 см, вес - 56 кг. Бледность кожных покровов, акроцианоз, набухание шейных вен. Задние шейные, задние ушные, поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются. Периферических отѐков нет. ЧДД - 24
вминуту. Правая сторона грудной клетки отстаѐт при дыхании. Определяется притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. Дыхание справа, ниже угла лопатки значительно ослаблено. Пульс - 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, негусто обложен белым налѐтом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени пальпируется на 2 см ниже края правой рѐберной дуги. Стул нерегулярный, запоры до 5 дней. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Вправой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 8 × 8 см с неровными границами, контуры нечѐткие, сосок втянут. Уплотнение безболезненное неподвижное, спаянное с кожей. Кожа над опухолью гиперемирована. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. В подмышечной области справа пальпируются лимфатические узлы, увеличены до 2 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения диагноза.
4.Какой ступени обезболивающую терапию необходимо назначить больной? Назовите показания для назначения опиоидных анальгетиков.
5.Какая адъювантная терапия должна быть назначена больной?
394
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 331 [K005320]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 36 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на резкие боли в левом подреберье, иррадиирующие в поясницу, больше слева, метеоризм. Со слов больного, боль усиливается в положении лѐжа на спине и уменьшается в положении сидя с небольшим наклоном вперѐд.
Из анамнеза: накануне был на дне рождения у друга, употреблял жирную пищу и алкоголь. Отмечает, что боли в левом подреберье после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя появлялись и ранее (в течение примерно 3 лет). За медицинской помощью не обращался.
При осмотре общее состояние ближе к удовлетворительному. Температура - 37,1°С. Правильного телосложения, слегка пониженного питания, ИМТ = 17,8 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс - 78 ударов в минуту, ритмичный. АД - 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лѐгких дыхание везикулярное. Живот при пальпации болезненный в области проекции поджелудочной железы. Симптомы Мѐрфи и Кера, Щѐткина-Блюмберга отрицательны. Печень +2 см из-под края рѐберной дуги, край безболезненный. Селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул неоформленный до 3 раз в сутки.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента для уточнения диагноза.
4.Назначьте лечение.
5.Проведите экспертизу трудоспособности.
395