Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 318 [K005306]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинике. Работает электриком в организации в течение 25 лет.
Жалобы на приступообразные боли в области сердца давящего характера, одышку при ходьбе и подъѐме по лестнице на 3 этаж, периодические головные боли.
Из анамнеза известно, что пациент 2 года назад перенѐс мелкоочаговый инфаркт миокарда. Около 10 лет страдает артериальной гипертензией (АГ), однако несмотря на рекомендации врачей постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту участковому отмечалось АД ‒ 160/100 мм рт. ст.; в биохимическом анализе крови гиперлипидемия. На ЭКГ в покое: синусовый ритм с ЧСС ‒ 88 в минуту. Горизонтальная электрическая позиция сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. В V 4,5 - снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т. Рентгеноскопия сердца: сердце увеличено влево (граница сердца смещена влево и кзади за счѐт левого желудочка). Дуга аорты уплотнена и развѐрнута.
Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. ИМТ - 31 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, над верхушкой систолический шум, акцент 2 тона над аортой. Пульс ‒ 78 ударов в минуту, ритмичный. АД ‒ 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Дизурии нет. Отѐков нет.
Анализы крови и мочи без патологии, общий холестерин ‒ 6,2 ммоль/л, ТГ ‒ 2,5 ммоль/л, креатинин ‒ 101 мкмоль/л. ЭКГ: синусовый ритм. Горизонтальная электрическая позиция сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. В V 4,5 - снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т. Единичная желудочковая экстрасистола.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Составьте план терапевтического лечения. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5.Определите трудовой, жизненный прогнозы, принципы диспансерного наблюдения.
381
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 319 [K005307]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вполиклинику к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 45 лет. Жалуется на слабость, умеренную одышку при подъѐме на 2-3 этаж, обильные и длительные менструации (8 дней).
Ванамнезе: страдает хроническим холециститом, колитом.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 68 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, отѐков нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, без слизи и крови.
Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 2,8×1012/л, MCV – 80 fl, MCH – 27 пг, MCHC – 31 г/дл, лейкоциты – 4,6×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 22%, моноциты –
7%, СОЭ – 12 мм/ч.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4.Составьте план терапевтического лечения. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе терапии? Обоснуйте свой выбор.
5.Через 4 недели терапевтического лечения состояние пациентки улучшилось:
исчезли слабость, утомляемость, одышка при нагрузке. В анализе крови: гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 3,5×1012/л, АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
382
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 320 [K005308]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент С. 53 лет, водитель автобуса, выписан из стационара, где лечился в течение 28 дней по поводу инфаркта миокарда. Жалобы на боль за грудиной при ходьбе через 300 метров и при подъѐме на второй этаж, исчезающую в покое или после приѐма 1 таблетки Нитроглицерина, небольшую одышку при ходьбе.
Общее состояние сравнительно удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Границы сердца: правая – на 0,5 см от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 64 удара в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не увеличены.
Анализ крови: Нb – 138 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты
– 25%, моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/час.
Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Липиды крови: общий холестерин (ОХС) – 5,6 ммоль/л; триглицериды (ТГ) – 1,6
ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) – 1,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – 3,7 ммоль/л.
Креатинин – 100 мкмоль/л; СКФ – 75 мл/мин.
ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС – 66 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. В отведениях II, III, AVF патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицательный.
Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 1,1 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,1 см. Размер левого предсердия – 4,2 см. Конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ) – 2,4 см. Конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) – 5 см. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 52 %. Гипокинез нижней стенки левого желудочка. Трансмитральный диастолический поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,8).
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите препараты, обоснуйте их назначение.
4.Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ.
5.Проведите экспертизу трудоспособности и решите вопрос санаторно-курортного лечения. Обоснуйте Ваш ответ.
383
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 321 [K005309]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной А. 56 лет, водитель автобуса, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в обычном темпе по ровной местности примерно более 500 метров или при подъѐме по лестнице на второй этаж, исчезающие через 5 минут после приѐма 1 таблетки Нитроглицерина, одышку при умеренной физической нагрузке. Болен в течение года.
Наследственность отягощена: отец умер в 60 лет от инфаркта. Больной курит около 30 лет по 1 пачке в день.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД – 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются.
Липиды крови: ОХС - 6,2 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,2 моль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное. Рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы.
Креатинин крови – 100 мкмоль/л; СКФ – 70 мл/мин.
Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,9 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 1,0 см. Размер левого предсердия – 4,5 см. Полости желудочков существенно не изменены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ)
– 58%. Трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,7). Диастолическая дисфункция по 1 типу.
При суточном мониторировании ЭКГ отмечено появление депрессии сегмента ST более 23 мм при подъѐме по лестнице выше второго этажа продолжительностью 3,5 минуты.
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите препараты, обоснуйте их назначение.
4.Какие антиангинальные препараты опасно использовать в комбинации? Обоснуйте Ваш ответ.
5.С какими антиангинальными препаратами можно комбинировать Триметазидин и Ранолазин? Обоснуйте Ваш ответ.
384
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 322 [K005310]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент М. 50 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, повышение АД – 190/100 мм рт.ст. в течение года.
Анамнез: повышение АД в течение 6-7 лет, непостоянно принимал Эналаприл. Адаптирован к АД 135-140/85-90 мм рт.ст. Мать (возраст 77 лет) страдает артериальной гипертензией. Пациент не курит.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 76 ударов в минуту, АД – 185/105 мм рт.ст. Живот несколько увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Индекс массы тела –
28,6 кг/м2.
В анализах: общий холестерин – 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,2 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 56 мл/мин, альбуминурия – 12 мг/сутки (год назад: СКФ = 56 ммоль/л и альбуминурия – 14 мг/сутки).
ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 76 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Амплитуда зубцов: S в отв.V2 = 20 мм, R в отв. V5 = 25 мм.
Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.
5.Какие еще препараты показаны пациенту? Обоснуйте Ваш выбор.
385