Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 313 [K003301]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 56 лет, пенсионер, обратился на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на незначительную одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, отеки в области стоп.
Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда по задней стенке левого желудочка. Регулярно принимает Бисопролол 5 мг в сутки, Периндоприл 10 мг в сутки, Розувастатин 20 мг в сутки. Нитроглицерином не пользуется. В течение последнего года стал отмечать усиление одышки, появление отѐков в области стоп к вечеру.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост – 180 см, вес – 71 кг, ИМТ – 21,9 кг/м2. Кожные покровы умеренной влажности. Пастозность нижних конечностей до нижней трети голени. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС – 62 в минуту. АД – 132/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже края рѐберной дуги, плотно-эластичной консистенции, поверхность гладкая, край закруглен, безболезненна при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
В анализах: общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы; биохимический анализ крови: глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, креатинин – 82 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 92 мл/мин, общий холестерин – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,3 ммоль/л, АСТ 20 ед/л, АЛТ 22 ед/л, калий – 4,1 ммоль/л.; ЭКГ: ритм синусовый 65 в мин., патологический зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5.Какие дополнительные рекомендации, касающиеся немедикаментозные методы лечения и реабилитации необходимо дать пациенту?
376
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 314 [K003302]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 40 лет, парикмахер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышенное АД до 170/105 мм рт.ст., сопровождающееся ноющими диффузными головными болями, выраженной мышечной слабостью, ощущениями онемения, чувством покалывания в конечностях, ночными судорогами в икроножных мышцах, обильным безболезненным мочеиспусканием.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает АГ около 1 года, назначенную терапию – Эналаприл 20 мг в сутки, Амлодипин 5 мг в сутки принимает ежедневно, на протяжении 3 месяцев, однако значения АД и вышеописанные симптомы сохраняются. Семейный анамнез: мать – страдает АГ, перенесла ОНМК в 38 лет.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост – 169 см, вес – 70 кг, ИМТ – 24,51 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 60 ударов в минуту, АД – 167/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает изпод края рѐберной дуги, безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.
В анализах: общий анализ мочи – прозрачная, относительная плотность 1008 г/мл, реакция щелочная, белок, глюкоза не обнаружены; биохимический анализ крови: общий холестерин – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,3 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 74 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 88 мл/мин; калий – 3,0 ммоль/л, натрий 160 ммоль/л; ЭКГ: синусовая брадикардия 54 удара в минуту, сглаженность и инверсия зубца Т в грудных отведениях.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию Вы бы рекомендовали пациентке? Укажите необходимые дозы. Обоснуйте свой выбор.
5.Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение необходимого этапа оказания медицинской помощи.
377
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 315 [K003303]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 42 лет, юрист, обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы внезапного повышения артериального давления до 200/110 мм рт.ст. и выше, сопровождающиеся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством беспокойства, страха, дрожью во всем теле, потливостью. Продолжительность таких приступов составляла от нескольких минут до 1 часа.
Из анамнеза известно, что впервые подобные приступы стали беспокоить год назад. Развитию этих приступов обычно предшествовали физическая нагрузка или нервное перенапряжение. По совету знакомой принимала Лозартан 50 мг в сутки, однако, без видимого эффекта. Неоднократно за последние 2-3 мес. вызывала БСМП по поводу гипертонического криза. Однако ввиду того, что приступ проходил самостоятельно до приезда БСМП от госпитализации отказывалась. За последний месяц вышеуказанные приступы участились до 1 раза в неделю, что и послужило поводом обратиться к врачутерапевту участковому . Из анамнеза жизни: у матери АГ.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост – 167 см, вес – 62 кг, ИМТ – 22,23 кг/м2. Кожные покровы бледные, влажные. В лѐгких - везикулярное дыхание. ЧД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 86 в минуту. АД – 128/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.
В анализах: общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы; общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ТГ – 1,3 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,4 ммоль/л, глюкоза сыворотки натощак – 6,4 ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 103 мл/мин.
ЭКГ: синусовый ритм, 85 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона
38 мм.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4.Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию вы бы порекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.
5.Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение необходимого этапа оказания медицинской помощи, вопросы экспертизы нетрудоспособности.
378
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 316 [K004624]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 25 лет Петров И. И., водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление эпизодов удушья с затруднѐнным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю, чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 месяцев. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет. При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести.
Температура тела ‒ 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост ‒ 175 см, вес ‒ 81 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД ‒ 18 в минуту. При перкуссии - ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации–дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД ‒ 120/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×7 см. Дизурических явлений нет.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Составьте план лабораторно-инструментального обследования.
3.Составьте план лечебных мероприятий.
4.Проведите врачебно-трудовую экспертизу (ВТЭ), определите противопоказанные виды труда.
5.Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.
379
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 317 [K004632]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 70 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащѐнное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, головокружение при ходьбе, слабость, одышку при ходьбе до 150 м по ровной местности. Ухудшение самочувствия отмечает в течение суток.
В анамнезе: инфаркт миокарда в 2005 году, по поводу чего лечился в отделении кардиологии (документов нет). Более 20 лет отмечает высокие цифры АД (160-180/100- 110 мм рт.ст.). Гипотензивную терапию получает ситуационно (Капотен, Нифедипин). Курит более 20 лет по 20 сигарет в день. Семейный анамнез: мать умерла в 75 лет, страдала АГ, ИБС; отец умер в 80 лет, ИМ.
Объективно: телосложение правильное. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, жестковатое, проводится по всем лѐгочным полям, хрипов нет, ЧДД ‒ 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС ‒ 110-120 в минуту. Пульс аритмичный слабого наполнения, 80-82 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД ‒ 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень - по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп, голеней.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Определите тактику врача-терапевта участкового в данной ситуации.
4.Перечислите наиболее характерные электрокардиографические признаки мерцания (фибрилляции) предсердий.
5.В случае если по ЭКГ подтвердится фибрилляция предсердий, то необходимо ли пациенту восстановление синусового ритма? Обоснуйте свой ответ.
380