Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 155 [K001995]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Н. 41 года обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,5 °С, слабость, боли в горле при глотании.
Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38 °С, стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с положительным эффектом – температура снизилась до 37 °С, однако боль в горле продолжала беспокоить.
Сопутствующие заболевания: наблюдается у врача-ревматолога с диагнозом «первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает Диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38 °С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа), множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД - 20 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3.Назначьте лечение.
4.Назначьте обследование, обоснуйте.
5.На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на
повторный амбулаторный приѐм к врачу-терапевту участковому. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, ЦП - 0,93, ретикулоциты - 0,8%, тромбоциты – 190×109/л, лейкоциты - 1,0×109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?
176
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 156 [K001996]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной С. 50 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38 °С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.
Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38 °С, отмечал общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель со скудной светлой мокротой.
При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7 °С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии – притупление перкуторного звука. ЧД – 20 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 100 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
2.Назначьте обследование, обоснуйте.
3.Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции - выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Назначьте лечение.
4.Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на
повторный приѐм к врачу-терапевту участковому. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л, ЦП - 0,91, ретикулоциты - 1,0%, тромбоциты - 220×109/л, лейкоциты - 0,9×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 8%, эозинофилы - 0%, базофилы - 0%, моноциты - 4%, лимфоциты - 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте.
5.Дальнейшая тактика лечения пациента.
177
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 157 [K001997]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной П. 35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на эпизоды внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод кратковременной потери сознания.
Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды головокружения. Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.
Наследственность: отец – внезапная смерть в 43 года.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Периферических отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 14 в минуту. Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 60 ударов в минуту. В области верхушки и вдоль левого края грудины выслушивается интенсивный систолический шум. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациенту снята ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС - 64 в минуту. Отклонение ЭОС влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона - 45 мм.
Вопросы:
1.Предложите план обследования пациента, обоснуйте.
2.Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ - полости сердца не расширены, ФВ - 56%. Толщина задней стенки ЛЖ - 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки -
18мм, индекс массы миокарда - 132 г/м2. Ваши дальнейшие действия для постановки диагноза. Обоснуйте свой выбор.
3.По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента регистрируются нормальные значения АД. По результатам лабораторноинструментального обследования не выявлено поражения других органов-мишеней, факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз.
4.Обоснуйте диагноз.
5.Назначьте терапию, дайте рекомендации.
178
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 158 [K001998]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при наклоне вперед. Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего ранее не обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет в минимальных количествах.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 31 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 70 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, вариант нормы.
Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Назовите группы лекарственных препаратов и 1-2 их представителей в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.
5.Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?
179
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 159 [K002000]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Ш. 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость, головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи.
Анамнез: считает себя больной в течение 3 месяцев, когда впервые появились жалобы на слабость, головокружение. К врачу не обращалась. В дальнейшем симптомы стали нарастать, стали выпадать волосы, появилась ломкость ногтей, сухость кожи. Сопутствующие заболевания: страдает меноррагией – месячные обильные, затяжные, по 7-10 дней каждые 28 дней.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет. Ногти с выраженной продольной исчерченностью, «ложкообразные». Диффузная алопеция. Периферических отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 21 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС
– 90 ударов в минуту. АД – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Через 2 дня пациентка пришла на повторный приѐм с результатами анализов: клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12×1012/л, MCV - 75 фл, MCH - 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты - 226×109/л, лейкоциты - 4,9×109/л, палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10×109/л, лимфоциты – 1,7×109/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо - 4,2 мкмоль/л, ОЖСС - 82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина - 23,5%, АЧТВ - 26 с, ПТВ - 14 с, фибриноген - 3,1 г/л. Консультация врача-гинеколога назначена на следующий день. Назначьте лечение.
5.Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка
сдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л, MCV - 82 фл, MCH - 28 пг, ретикулоциты - 1,2%, тромбоциты - 260×109/л, лейкоциты - 5,2×109/л, палочкоядерные - 6% , сегментоядерные - 55%, моноциты - 0,10×109/л, лимфоциты - 1,4×109/л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также наблюдается у врача-гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие действия.
180