Курс лекций: Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения

Таким же образом определяют и поле зрения левого глаза пациента. Контролем как в первом, так и во втором случае служит поле зрения врача, если оно, конечно, нормальное. Результаты исследования фиксируют текстуально, т. е. записывают "в соответствующий документ заключение, например: наружные границы поля зрения в норме пли сужены (концентрично, секторообразно).

Ориентировочное определение гемианопсий. Пациента просят указательным пальцем какой-либо руки разделить на две части предъявляемый объект (карандаш, линейка и т. д.). При наличии ограничений в полях зрения гемианопического типа, видимая больному длина его как бы урезается с какой-либо стороны. В результате при правосторонней гемианопсий больной сместит палец влево от реального центра объекта, а при левосторонней -- вправо.

Определение центральных скотом и метаморфопсий. Для проведения этого исследования на листе бумаги нужно нарисовать сетку (45 X 45 мм), состоящую из квадратиков, образованных перекрещивающимися вертикальными и горизонтальными линиями (20 X 20). Пациента просят одним глазом (второй надо закрыть) фиксировать с 30 см центральную метку (маленький крестик) сетки и сказать, как он ее воспринимает: четко и без деформаций или с искажениями, что характерно для метаморфопсий. Следует также иметь в виду, что сходимость линий свидетельствует о микропсии, расхождение -- о макропсии. Если в поле зрения имеется скотома, то она проявит себя пятном, в пределах которого сетка может отсутствовать (как бы обрыв линий) или выглядеть завуалированной.

Исследование темновой адаптации (адаптометрия)

Производится с помощью самодельного приспособления в виде картонного квадрата (140 X 140 мм) с поверхностью черного цвета, к двум диагонально противоположным углам которого приклеены тестовые квадратики (35 X 35 мм) красного и голубого цветов.

При сумеречном освещении пациент должен сначала увидеть голубой квадратик (он кажется ему светлым), а несколько позже -- красный (кажется более темным). Правильность ответов испытуемого можно легко контролировать, поворачивая картон то в одну, то в другую сторону, т. е. меняя положение в пространстве тестовых квадратиков. О состоянии темновой адаптации судят по времени различения голубого объекта (в норме до 30 с).

Оценка характера зрения (бинокулометрия)

Метод определения установочного движения глаза. Исследуемому закрывают рукой один глаз (на 5--10 с) и просят вторым глазом фиксировать какой-либо объект -- сперва удаленный, а затем -- близко расположенный. И в первом и во втором случае после снятия руки, прикрывающей глаз, необходимо определить, остался ли он в первичном положении или вследствие отклонения в какую-либо сторону совершает установочное движение для восстановления «утерянной» бификсации.

Его наличие всегда свидетельствует о том, что у пациента имеется бинокулярное зрение. В то же время при ортофории такой вывод сделать еще нельзя.

Тест с вызванным двоением. Пациенту предлагают фиксировать двумя глазами какой-либо тест, например по Грефе, в виде вертикальной линии с точкой в центре. Эту фигуру врач легко может воспроизвести на листе бумаги (рис. 8). Далее исследуемого просят осторожно нажать через верхнее или нижнее веко на правое или левое глазное яблоко. Раздвоение изображения тестовой фигуры будет свидетельствовать о наличии бинокулярного зрения. При монокулярном зрении тест останется одиночным и лишь изменит свое положение в пространстве.

Тест с «маркировкой» поля зрительного восприятия. Исследуемого просят фиксировать двумя глазами какой-либо светящийся источник света и к одному его глазу приставляют 2 или 3 стеклянные палочки для закладывания глазных мазей, скрепленные по концам полосками липкой ленты, осью горизонтально (самодельный цилиндр Маддокса). Если зрение бинокулярное, то пациент увидит два объекта -- лампочку и вертикальную светящуюся линию. Последняя может проходить через центр этой лампочки (ортофория) или в стороне от нее (гетерофория).

Протокол № 5. Тема: патология анализаторов

План описания заболеваний

1.Название самой болезни

1.1. Этиология

1.2Патогенез

1.3. Жалобы

1.4.Данные объективного исследования

1.5.Симптомы (не общие)

1.6.Данные инструментального и лабораторного исследования

1.7.Классификация (МКБ-10)

Патологии зрительного анализатора

Ш Оптические нарушения зрения.

I. Близорукость (миопия) (недостаток зрения, при котором хорошо видны близкие предметы и плохо -- отдаленные)

1.1. Этиология. Близорукость обусловлена как удлинением переднезадней оси глазного яблока, так и чрезмерной преломляющей силой его оптических сред. Возникновению и развитию близорукости способствует напряженная зрительная работа на близком расстоянии при неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, и в первую очередь плохом освещении, гиподинамия, наследственное предрасположение организма к прогрессирующему растяжению глазного яблока под влиянием общих инфекций и интоксикаций, эндокринных сдвигов, нарушение обмена веществ и многие другие причины. Как установлено в последние годы, у близоруких чаще, чем у здоровых, нарушается осанка, развивается сколиоз и плоскостопие, что в свою очередь отрицательно влияет на состояние внутренних органов, вызывая повышенное общее утомление.

1.2. Патогенез. В этиологии.

1.3. Жалобы. Жалобы на понижение зрения вдаль.

1.4. Данные объективного исследования. Визометрия (проверка остроты зрения) проводится по таблице с использованием набора пробных очковых линз и носит субъективный характер. Поэтому данный вид исследования при близорукости необходимо дополнять объективной диагностикой: скиаскопией, рефрактометрией, которые проводятся после циклоплегии и позволяют определить истинную величину рефракции глаза.

1.5. Симптомы. По степени нарушения рефракции выделяют 3 степени миопии: слабая (до -3 дптр), средняя (до -6 дптр), высокая (более -6 дптр).

По течению близорукость бывает стационарная и прогрессирующая (если в год миопия увеличивается на 1 дптр и более).

Долгое время течение миопии бессимптомное. Обычно близорукость выявляют во время профосмотров, а пациент даже не подозревает о своей болезни. Проявляется близорукость плохим зрением вдаль. В школе ребенок просит пересадить на переднюю парту, люди не видят номера маршрутных такси, ценники в магазинах, становится некомфортно смотреть телевизор.

Существует такое понятие, как ложная близорукость. Она связана со спазмом аккомодации - неправильной работой цилиарной мышцы, и проявляется нарушением четкого зрения на расстоянии. Диагноз ставят после рефрактометрии в состоянии циклоплегии (расширяют зрачок). Мидриатики противопоказаны людям с повышенным внутриглазным давлением, т.к. могут спровоцировать острый приступ глаукомы.

1.6. Данные инструментального и лабораторного исследования. Проведение офтальмоскопии и биомикроскопии глаза с линзой Гольдмана при близорукости необходимо для выявления изменений на сетчатке (кровоизлияний, дистрофии, миопического конуса, пятна Фукса), выпячивания склеры (стафиломы), помутнения хрусталика и пр. Для измерения переднезадней оси глаза и величины хрусталика, оценки гомогенности стекловидного тела, исключения отслойки сетчатки показано проведение УЗИ глаза.

1.7. Классификация. Код по МКБ-10: Н52.1 Миопия (Класс VII)

2. Гиперметрия (дальнозоркость) (один из видов клинической рефракции органа зрения, при котором световые лучи, попадающие в глаз, находящийся в состоянии покоя аккомодации, фокусируются за сетчаткой)

2.1. Этиология. Дальнозоркость - следствие задержки роста глазного яблока, которое ведет к тому, что основной фокус оптической системы глаза расположен позади сетчатки.

Гиперметропия также является естественной рефракцией глаза новорожденного.

Ещё одна возможная причина гиперметропии заключается в нарушении аккомодации хрусталика, его неспособности правильно изменять кривизну. Эта патология приводит к возрастной дальнозоркости или пресбиопии.

2.2. Патогенез. Причиной гиперметропии может быть как относительно плоская кривизна роговицы, так и ее комбинация с недостаточной преломляющей силой хрусталика, повышенной плотностью хрусталика, короткой передне-задней осью глазного яблока или отклонением от среднестатистических величин оптических показателей глаза.

У детей младшего возраста данный вид рефракции является физиологичным. Большинство доношенных новорожденных имеет гиперметропическую рефракцию около 2-3 дптр. Около 4-9% младенцев в возрасте 6-9 месяцев и 3,6% в возрасте 1 года имеют дальнозоркость более 3,25 дптр. К 5 годам у большинства детей рефракция приближается к эмметропической, но все же пока еще превалирует гиперметропия. Сопутствующие высокие степени астигматизма и дальнозоркости также к этому возрасту имеют тенденцию к снижению. В последующие 10-15 лет жизни у детей отмечается значительное уменьшение частоты встречаемости гиперметропии и увеличение случаев развития миопии.

Наследственность играет роль в возникновении большинства случаев аномалий рефракции, включая и гиперметропию. Наряду с этим свое влияние на ее развитие и степень оказывают факторы окружающей среды, однако, по всей вероятности, менее существенное, чем при миопии.

2.3. Жалобы. При слабой степени дальнозоркости зрение вдаль и вблизи хорошее, но могут быть жалобы на быструю утомляемость, головную боль при значительных зрительных нагрузках. При средней степени дальнозоркости - зрение вдаль остается хорошим, а вблизи затруднено. При высокой гиперметропии - зрение плохое и вдаль, и вблизи, так как исчерпаны все возможности глаза, фокусировать на сетчатке изображение, даже далеко расположенных предметов.

2.4. Данные объективного исследования. Визометрия. Влияние гиперметропии на остроту зрения зависит от степени гиперметропии, возраста пациента, объема аккомодации, зрительных нагрузок. В молодом возрасте при легкой или средней степени факультативной гиперметропии обычно не отмечается снижения остроты зрения, но при значительных зрительных нагрузках могут возникать затуманивание зрения, астенопия.

Авторефрактометрия и скиаскопия. Данные методы наиболее широко применяются для объективной диагностики гиперметропии. Хорошая фиксация взора и релаксация аккомодации крайне важны для качественного проведения обследования. При проведении скиаскопии у детей можно использовать с этой целью различные объекты, привлекающие внимание, например, игрушки, видеофильмы.

2.5. Симптомы. Явные симптомы дальнозоркости обычно в плохом видении вблизи, но зрение может быть нечетким и при рассмотрении отдаленных объектов. Естественный хрусталик молодых людей может приспосабливаться или аккомодировать для увеличения оптической силы глаза, поэтому юные люди со слабой или средней дальнозоркостью часто не имеют симптомов дальнозоркости как таковых и проблем со зрением. С возрастом аккомодация постепенно теряется, и пациенты замечают прогрессирующие симптомы дальнозоркости глаза.

Основные признаки дальнозоркости следующие: плохое зрение вблизи; плохое зрение вдаль; частые воспалительные болезни глаз; повышенная утомляемость глаз при чтении; перенапряжение глаз при работе; косоглазие и "ленивые" глаза у детей.

2.6. Данные инструментального и лабораторного исследования. Метод субъективной рефрактометрии используется при определении переносимой оптической коррекции, необходимой для улучшения зрения, особенно у детей старшего возраста и взрослых.

Другие методы обследования. Наряду с оценкой рефракции, у пациентов с гиперметропией необходимо оценивать движения глазных яблок, бинокулярность зрения и аккомодацию. Для этого применяются такие методы, как определение ближайшей точки конвергенции, объемов аккомодации, стереопсиса, тест с прикрыванием глаза (cover-тест) и другие.

Для выяснения причины патологической гиперметропии могут использоваться и другие офтальмологические исследования.

Частота и объем обследований при гиперметропии (по рекомендациям Американской ассоциации оптометристов, 2008)

2.7. Классификация. Код по МКБ-10: H52.4 Пресбиопия (Класс VII)

3. Астигматизм (нарушение преломляющей силы глаза, при котором в одном глазу сочетаются разные виды аметропии или различные степени одного вида аметропии)

3.1. Этиология. В основе развития астигматизма лежит неодинаковое преломление световых лучей в разных меридианах глаза, что связано с различиями в радиусе кривизны роговицы (реже - хрусталика). На двух главных взаимно перпендикулярных меридианах наиболее сильная и наиболее слабая преломляющая способность.

3.2. Вследствие этой особенности изображение на сетчатке всегда оказывается нечетким, искаженным. Как правило, причиной является нарушение строения глаза. Однако подобные изменения могут возникать после операций, ранений глаз, заболеваний роговицы.

3.3. Выделяют простой астигматизм, при котором в одном из главных меридианов отмечается эмметропия, а в другом - аметропия (миопия или гиперметропия); сложный астигматизм, когда в обоих главных меридианах глаза отмечается аметропия одного вида, но разной степени; смешанный астигматизм, при котором в одном из главных меридианов отмечается миопия, а в другом - гиперметропия.