· артериальная гипотензия, колебания артериального давления
· декомпенсированные дыхательные и метаболические расстройства (по данным КОС и
газового состава крови)
· наличие катетеров в артерии или вене пуповины, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода
· тяжелая ЗВУР (масса тела при рождении менее 3-го перцентиля)
· наличие гемодинамически значимого ОАП, его терапия нестероидными противовоспалительными средствами
Данные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к ЭП, однако их наличие повышает риск плохой переносимости энтерального питания. Решение о начале или продолжении ЭП у детей, имеющих факторы риска снижения толерантности к пищевой нагрузке, принимается индивидуально под контролем клинических параметров и переносимости пищи. Допустимо отложить начало ЭП на срок 24-48 часов, если пациенту требуется респираторно-гемодинамическая стабилизация. При хорошей переносимости объём питания увеличивают не более 10-20 мл/кг/сутки. При появлении признаков непереносимости объем питания вновь снижают до трофического (12-24 мл/кг/сут). При прогрессирующем ухудшении состояния (стойкая декомпенсация показателей респираторного статуса, КОС, гемодинамики), подозрении на НЭК - энтеральное питание отменяют.
Способы введения пищи недоношенным новорождённым.
Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:
· Постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 недели и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 недель;
· координация сосания и глотания;
· отсутствие дыхательных нарушений.
Кормление из бутылочки через соску показано недоношенным более 32 недель постконцептуального возраста независимо от массы тела при наличии следующих условий:
· имеется координация сосания и глотания;
· нет дыхательных нарушений.
В случаях наличия незначительных дыхательных нарушений, не требующих респираторной терапии и дополнительной дотации О2, могут быть начаты кормления из бутылочки, но при этом обязательными условиями являются:
· стабильное состояние ребенка;
· регрессирующий характер дыхательных нарушений;
· частота дыхания не более 60 в минуту;
· наличие активного сосательного рефлекса.
В таких ситуациях кормления из бутылочки начинают и проводят осторожно под контролем мониторирования сатурации О2.
У детей со среднетяжелой и тяжелой формой БЛД, которые уже не нуждаются в О2-терапии (не более ДН 1ст), может наблюдаться снижение сатурации О2 на фоне сосания в течение довольно длительного времени. У таких пациентов при наличии активного сосания кормление из бутылочки возможно, но должно проводиться дробно и при необходимости - на фоне назначения дополнительного О2.
Кормление через зонд показано:
1. недоношенным детям ? 32 недель постконцептуального возраста (ПКВ), независимо от массы тела при рождении;
2. недоношенные детям > 32 недель ПКВ независимо от массы тела при:
· неэффективном сосании, отсутствии координации сосания и глотания;
· дыхательных нарушениях, необходимости респираторной поддержки;
· при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.
Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений. Зондовое введение пищи осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:
ь Непрерывный - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24-х часов. Оно предотвращает образование стресс-язв и вагусные реакции, снижает риск аспирации и растяжения желудка, снижает потери энергии.
ь Периодический (капельное введение через шприцевой дозатор или болюсное введение) - введение суточного объема энтерального питания в течение 24-х часов, с интервалами. Оно соответствует физиологической цикличности выработки гастроинтестинальных гормонов и ферментов. Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или «самотёком».
Для детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимыми являются как непрерывный, так и периодический режимы питания. Непрерывный и капельный периодический режимы являются способами улучшения переносимости энтерального питания при необходимости.
Кормление через гастро-, эзофаго-, еюностому показано при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ. Кормление недоношенных через транспилорический зонд не рекомендуется.
Расширение объёма питания проводится дифференцированно в зависимости от массы тела, гестационного возраста и клинического состояния ребенка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность.
Дети, которые находятся на грудном вскармливании или кормятся из бутылочки, должны получать питание по желанию, без ограничения объема.
Сцеженное грудное молозиво/молоко имеет исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей, даже если его количество у матери незначительное. Частота реализации НЭК при вскармливании грудным молоком в несколько раз ниже, чем при искусственном вскармливании. Оптимальным является кормление недоношенного грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).
В процессе «созревания» грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и содержания основных минералов, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока. Обогащение может проводиться по одному из нутриентов или комплексно при помощи добавления фортификатора (мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов).
Специализированные смеси для вскармливания недоношенных и маловесных детей.
Они рекомендованы при отсутствии или недостаточном количестве грудного молока.
Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимую смесь, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объём энтерального питания, который может усвоить ребёнок. У новорождённых, находящихся на естественном вскармливании или искусственном вскармливании, с массой менее 1000 г для достижения потребности в белке 4-4,5 г/кг может потребоваться использование специального продукта - белковой добавки.
Широкое распространение сегодня получила двухэтапная система искусственного вскармливания недоношенных, предусматривающая наличие двух видов смесей: стартовой, предназначенной для детей <1800 г, и последующей (т.н. «смесь после выписки»), для детей массой ?1800 г.
Контроль эффективности энтерального питания осуществляется по физическому развитию и лабораторным показателям. По физическому развитию: первоначальная потеря в массе не должна превышать 15%, в дальнейшем хорошее физическое развитие характеризуют масса тела, рост, окружность головы, соответствующие внутриутробной скорости роста.
2. Исследование организации акушерского ухода за недоношенными новорожденными в условиях краевого перинатального центра
2.1 Характеристика базы исследования
КГБУЗ "Перинатальный центр" имени профессора Г.С. Постола МЗ ХК, является самым мощным лечебным учреждением Хабаровского края в системе родовспоможения: оказание высококвалифицированной медицинской помощи в гинекологии, планировании и ведении беременности и родов, неонатологии, хирургии новорожденных.
Перинатальный центр - это клиника, которая располагает гораздо большими возможностями, чем обычный родильный дом. Специалисты перинатального центра являются перинатологами, то есть занимаются не только родоразрешением, но и проблемами зачатия, вынашивания и послеродовым наблюдением, в обычном родильном доме нет перинатальных отделений. Задачами перинатального центра являются проведение диагностики и лечение бесплодия, помощь в сохранении беременности и проведении родов, то есть полный охват цикла планирования семьи, начиная с момента зачатия и заканчивая послеродовым наблюдением. Перинатальный центр осуществляет дистанционное наблюдение беременных, родильниц, новорожденных детей по всему Хабаровскому краю. В отделении созданы комфортные условия пребывания для матери и ребенка.
В учреждении функционирует единственное на территории края отделение реанимации и интенсивной терапии для беременных, рожениц и родильниц, где специалисты выхаживают женщин в тяжелом, а порой, в критическом состоянии. Женская консультация перинатального центра является крупнейшим в крае центром амбулаторной помощи больным акушерско-гинекологического профиля, в том числе, детям. Кроме того, здесь осуществляются все виды малой оперативной гинекологии. Отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции по оснащению и применению новейших технологий трансфузионной медицины в акушерстве, гинекологии, педиатрии и неонатологии является уникальным и не имеет аналогов в других перинатальных центрах РФ. Медико-генетическая консультация - единственная на территории Хабаровского края, включает консультативно-диагностическое отделение и пять профильных лабораторий, где проводятся медико-генетическое консультирование и лабораторная диагностика врожденной и наследственной патологии. В отделении вспомогательных репродуктивных технологий внедрены все современные технологии лечения женского и мужского бесплодия. Уникальность отделения гинекологии состоит в том, что здесь получают лечение женщины с невынашиванием беременности и нарушениями репродуктивной функции, а также девочки и девушки-подростки с гинекологической патологией. Отделение хирургии новорожденных является единственным в Дальневосточном Федеральном Округе, оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь новорожденным детям с врожденной и приобретенной хирургической патологией.
В отделении для новорожденных ребенок проходит период адаптации к внеутробной жизни. В палатах совместного пребывания молодые мамы с помощью персонала получают навыки по уходу за ребенком, осваивают принципы правильного грудного вскармливания. В отделении патологии новорожденных и недоношенных детей выхаживают детей из отделения реанимации новорожденных, из хирургического отделения, и из других родовспомогательных учреждений г. Хабаровска и Хабаровского края. В отделении проводится обследование, лечение и реабилитация новорожденных с различными заболеваниями. Если состояние ребенка требует реанимационной помощи, он поступает в отделение реанимации новорожденных. Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей также называют отделением второго этапа выхаживания. Оно организовано для оказания специализированной медицинской помощи новорожденным и недоношенным детям в том числе с очень низкой и экстремально низкой массой тела, как родившимся в перинатальном центре, так и переведённых из других родовспомогательных учреждений Хабаровского края. Основной целью отделения является наиболее полная реабилитация новорожденных, родившихся или заболевших в периоде новорожденности, а также снижение риска инвалидизации детей, получивших интенсивную реанимационную помощь в периоде новорожденности.
Отделение представляет собой четыре блока, где расположено по пять одноместных или двухместных палат для совместной госпитализации детей и их матерей и две четырехместные детские палаты для проведения интенсивной терапии (ПИТ). Пациенты, требующие интенсивного ухода, госпитализируются в ПИТ, а после улучшения состояния переводятся в палаты «мать и дитя». Совместное пребывание мам и новорожденных в отделении позволяет улучшить результаты лечения, снижает стресс у родственников маленьких пациентов, повышает успешность грудного вскармливания, сокращает сроки госпитализации. Доброжелательная обстановка в отделении, максимально ранний контакт между матерью и ребенком являются необходимыми элементами хорошего ухода за новорожденным.
Перинатальный центр обладает широким спектром диагностических возможностей: лабораторная, ультразвуковая, лучевая, функциональная диагностика осуществляются в круглосуточном режиме. В амбулаторном отделении для детей раннего возраста консультативные приемы ведут детские врачи наиболее востребованных «узких» специальностей. В отделении наблюдаются дети в возрасте до 3 лет. Осуществляется мониторинг здоровья, лечение и реабилитация детей, родившихся в перинатальном центре. В перинатальном центре работают замечательные люди, это коллектив настоящих профессионалов, преданных своему делу.
2.2 Прохождение практики на базе исследования
Я проходила практику с 18.03.2024г. по 13.04.2024г. в акушерском физиологическом отделении. Акушерское физиологическое отделение Перинатального центра организовано с целью оказания высоко квалифицированной и специализированной медицинской помощи женщинам Хабаровского края, входящим в группу высокого риска по материнской и младенческой смертности. К основным задачам отделения относится оказание лечебно-диагностической помощи родильницам, лечение и реабилитация женщин в послеродовом периоде с экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, а также использование современных медицинских технологий диагностики и лечения в послеродовом периоде, направленных на снижение материнских и перинатальных потерь.
В акушерском физиологическом отделении расположены просторные одноместные, двухместные и трехместные палаты, оснащенные кнопкой вызова медицинской сестры и всем необходимым для комфортного пребывания, в том числе холодильником в каждой палате, душем и санузлом на две палаты. В отделении внедрено совместное пребывание матери и ребенка, а также, благодаря наличию индивидуальных родильных залов, возможно проведение партнерских родов. Операционные блоки и палаты интенсивной терапии оборудованы по последнему слову техники.