В копрограмме большое количество нейтрального жира (стеаторея) из-за низкого всасывания жиров, кратность стула 1-6 раз в сутки.
АФО дыхательного тракта:
Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба.
Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки, ограничение движений диафрагмы.
Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР).
Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей).
АФО центральной нервной системы:
Морфологически мозг недоношенных при рождении характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой белого и серого вещества, относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон (за исключением перивентрикулярных областей и зоны серых ядер), неполной миелинизацией нервных волокон. Эти дети внутриутробно не успевают пройти этап дифференцировки коры и миелинизации пирамидного пути, что клинически проявляется большой иррадиацией процессов возбуждения и слабостью активного торможения. До 34-36 недели гестации в области боковых желудочков определяется герминативный матрикс - зародышевый слой для нейробластов, богатый малодифференцированными клетками и имеющий очень высокую фибринолитическую и протеолитическую активность. Отсутствуют механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, несовершенство терморегуляции. Мозжечок развит слабо. Не закончено формирование гематоэнцефалического барьера.
У глубоконедоношенных детей (до 34 недель гестации) отмечается отсутствие или угнетение сосательного и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного автоматизма (Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта и др.). Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям.
Замедленное становление ориентировочного рефлекса и выработки условных рефлексов. Надо отметить, что темпы морфологического созревания ЦНС у недоношенных ускорены, хотя последовательность созревания различных отделов коры нарушается - быстрее развиваются зоны зрительного анализатора, медленнее вестибулярного.
Ликвор у недоношенных детей характеризуется выраженной ксантохромией, умеренным цитозом преимущественно лимфоцитарного характера, низкой концентрацией белка и сахара.
АФО сердечно-сосудистой системы:
Высокая лабильность пульса - от 120 до 200 ударов в минуту (симпатикотония). Приглушенность сердечных тонов, персистенция эмбриональных шунтов
Низкие цифры артериального давления: систолическое давление 40-60 мм.рт.ст., а диастолическое -25-30 мм рт.ст. Незрелость гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи, проводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащий отделов).
Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям.
На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец Р, низкий и зазубренный R и низкий зубец Т.
Причины низкой теплопродукции:
Ограниченный липолиз бурого жира (его количество у глубоконедоношенных составляет всего 1-2% массы, а у доношенных детей - его 5-8%).
Незначительное поступление энергии с пищей, особенно в первые дни.
Недостаточный тонус мышц и их малая масса (20-22% от массы тела, а у доношенных детей - 42%).
Причины высокой теплоотдачи:
Относительно большая поверхность кожи (0,15 м2 на 1 кг массы у недоношенных и 0,065 м2 у доношенных).
Тонкий слой подкожно-жировой клетчатки (3-8% у недоношенных и 16% у доношенных).
Близкое расположение к поверхности кожи обильной сосудистой сети.
Больший минутный объем дыхания на 1 кг массы (в 2 раза больше, чем у доношенных).
АФО водно-электролитного обмена:
Большая гидратация тканей за счет внеклеточной жидкости (80-85% у недоношенных, 75% у доношенных) ведёт к склонности к возникновению отёков.
Склонность к обезвоживанию из-за быстрой потери внеклеточной
жидкости (количество внеклеточной жидкости у недоношенных составляет 42%, а у доношенных 37%). Это вызывает выраженную лабильность водного обмена, высокую его интенсивность из-за малой массы, большой поверхности тела, высокого ОЦК и незрелости почек и надпочечников.
АФО почек:
Морфофункциональное превосходство клубочков над проксимальными канальцами в незрелом нефроне. В результате большая часть гломерулярного фильтрата не подвергается реабсорбции в проксимальном канальце. Это также приводит к снижению способности почек к выведению некоторых медикаментов в 1-е недели жизни.
Незрелость дистальных канальцев ведёт к высокой пассивной проницаемости и малому активному транспорту. Сниженная концентрационная способность канальцев вызывает слабую реакцию на осмодиуретики.
Выявляется нечувствительность к минералокортикоидам из-за малой
плотности и низкой активности натриевых каналов. Почти полная реабсорбция ионов натрия ведет к появлению слабоконцентрированной мочи и возникновению гипернатриемии, которая в сочетании с гипоальбуминемией и низким диурезом вызывает частое развитие отеков.
АФО надпочечников:
Большая масса надпочечников, 80% коры которых составляет фетальная зона, синтезирующая кортикостероиды с андрогенными свойствами. Процесс обратного развития фетальной зоны у недоношенных детей замедлен, что подтверждается высоким выделением с мочой 17-кетостероидов.
Функциональная незрелость коркового слоя (низкая суммарная экскреция 17-ОКС), позднее становление циркадного ритма.
Морфофункциональная незрелость надпочечников способствует быстрому
их истощению и возможности развития надпочечниковой недостаточности. Функциональная незрелость мозгового слоя ведёт к сниженному синтезу катехоламинов (низкая экскреция с мочой норэпинефрина).
АФО иммунной системы:
Низкий уровень иммуноглобулинов.
Низкая функциональная активность и сниженное количество Т-
лимфоцитов.
Низкий уровень лизоцима, комплемента, пропердина.
Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов.
Таким образом, иммунные реакции недоношенного основаны на реакциях врождённого иммунитета, а реакции приобретённого иммунитета находятся в стадии становления. Выработка цитокинов не приводит к активации аллергического (Th2) ответа, преобладает выработка провоспалительных цитокинов над противовоспалительными. Внутриутробно преобладают реакции толерантности для предупреждения риска тяжёлых иммунопатологических реакций. Гуморальные реакции обеспечиваются в основном материнскими антителами, но ребёнок способен вырабатывать антитела при контакте с возбудителями, но период «иммунологического молчания» достигает 2-4 недели.
Особенности показателей периферической крови:
1. Со стороны красной крови, как и у доношенных, выявляется
эритробластоз, повышенное количество эритроцитов (5-7х1012/л), высокий уровень гемоглобина (190-240 г/л) и ретикулоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз.
2. Со стороны белой крови выявляется выраженные колебания количества лейкоцитов (5-50х109/л), нейтрофилез, сдвиг до юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 7-14 сутки.
АФО гемопоэза:
В первые 2 месяца характерно возникновение ранней анемии
недоношенных.
В 4 месяца возникает поздняя железодефицитная анемия.
Со 2-3 месяца жизни возможно развитие нейтропении (до 9%), не
поддающейся коррекции.
Угнетение функциональной активности тромбоцитов, низкие цифры II, VII, IX и X факторов свертывания.
Особенности обмена веществ.
Отсутствие или слабая выраженность симпатоадреналового криза,
длительно сохраняющийся гипотиреоз, отсутствие полового криза являются особенностями переходных состояний у недоношенных детей. Выявлено, что:
1.Анаэробный гликолиз служит основным процессом энергообеспечения у недоношенных детей. В связи с этим длительно сохраняется метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки.
2.Недоношенные имеют небольшие запасы гликогена и бурого жира,
поэтому концентрация глюкозы в крови быстро снижается до очень низких
величин (до 1,1 моль/л) и длительно держится.
3.Низкая активность Си, Zn-супероксиддисмутазы приводит к слабости
антиоксидантной защиты, особенно в условиях транзиторной активации
перекисного окисления липидов.
4.Незрелость системы глюкуронилтрансферазы печени, ее угнетение в условиях гипоксии, отсутствие катехоламинового всплеска, транзиторный гипотиреоз недоношенных приводят к более раннему и выраженному
подъему непрямого билирубина. Однако иктеричность кожных покровов у недоношенных проявляется при уровне билирубина 80 мкмоль/л и выше, что иногда приводит к неправильной оценке состояния новорожденного ребенка.
5.Транзиторная гипераммониемия очень часто развивается у недоношенных детей и может сохраняться в течение нескольких недель, приводя к развитию синдрома угнетения ЦНС, дыхательной недостаточности, алкалозу, внутриорганным кровоизлияниям, гемолизу эритроцитов.
6. Остеопения наблюдается у 70% недоношенных, начальными
лабораторными признаками которой является гипофосфатемия и гиперкальциурия. Клиническими проявлениями могут быть респираторные нарушения, реже спонтанные переломы.
1.2 Физическое развитие недоношенных в неонатальном периоде
Разница между окружностью головы и груди при рождении у недоношенных составляет 3-4 см, это соотношение остается в течение первых двух месяцев жизни.
Особенности физического развития недоношенных в неонатальном периоде:
1. Большая физиологическая убыль первоначальной массы (до 10-12%) по сравнению с доношенными детьми, максимальное падение ее на 4-7 сутки с наличием 2-3 дневного плато на уровне максимальной убыли. Восстановление физиологической убыли первоначальной массы у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше массы тела при рождении.
2. Среднемесячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных на первом году жизни зависят от степени недоношенности (см таблицу). Отмечается низкая прибавка массы на первом месяце жизни, а затем их интенсивность значительно нарастает. Для недоношенных характерны высокие темпы физического развития - к году эти дети увеличивают первоначальную массу при рождении в 5-8 раз.
3. Периоды первого и второго вытягивания отстают от таких периодов у доношенных детей (соответственно в 5-6 лет и в 8-10 лет).
Нервно-психическое развитие недоношенных:
Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Отставание зависит от степени недоношенности: при I-II степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяцев, а при III степени - на 2-3 месяца. К концу первого года большинство детей с I-II степенью недоношенности догонят своих доношенных сверстников, а со II-III степенью - 2 годам.
Неблагоприятными прогностическими признаками для нормального психомоторного развития в неонатальном периоде можно считать:
наличие выраженного синдрома угнетения ЦНС
наличие судорожного синдрома, стойкой мышечной гипер- или гипотонии
отсутствие сосательного рефлекса более 7-10 дней с момента рождения
1.3 Причины невынашивания беременности
Невынашивание беременности до нормальных сроков в 37-41 недель происходит по разным причинам.
В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов:
Социально-экономические факторы:
· отсутствие или недостаточность медицинской помощи
плохое питание беременной
неудовлетворительные жилищно-бытовые условия
профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания)
нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке
Социально-биологические факторы:
юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет
отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)
низкорослость, субтильность женщины
Клинические факторы:
со стороны матери:
хронические соматические и гинекологические заболевания
эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников)
патология беременности (длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности)