физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения
иммунологический конфликт между беременной и ее плодом
плацентарная недостаточность
б) со стороны плода:
внутриутробные инфекции
генетические и хромосомные болезни плода
аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода
иммунологический конфликт между плодом и беременной
1.4 Оказание помощи недоношенным новорожденным
Рекомендации при оказании помощи недоношенным детям при рождении:
1. У активных детей без дыхательных расстройств рекомендовано пережимать пуповину примерно через 1 мин после рождения.
2. У недоношенных детей <32 недель гестации нормальные уровни сатурации могут отличаться от доношенных, поэтому следует использовать воздух или кислородо-воздушные смеси под контролем пульсоксиметрии.
3. Недоношенные дети < 28 недель гестации должны быть сразу после рождения завернуты в пищевую пленку без предварительного обсушивания. Пленку не следует снимать до помещения в кювез и достижения целевой температуры тела. Температура воздуха в родильном зале должна быть не < 26 °C.
4. Рекомендованное соотношение частоты компрессий грудной клетки при непрямом массаже и ИВЛ составляет 3 : 1.
5. Не рекомендовано отсасывать меконий из носа и рта еще не родившегося ребёнка. В случае рождения ребёнка с атонией и дыхательными расстройствами показана аспирация содержимого ротоглотки и при необходимости интубация трахеи с её быстрой санацией.
6. При необходимости введения адреналина внутривенная доза должна составлять 10-30 мкг/кг, эндотрахеальная -- 50-100 мкг/кг, что соответствует по ожидаемому эффекту 1 мкг/кг внутривенно.
7. Для определения правильности положения эндотрахеальной трубки рекомендовано определение концентрации CO2 в конце выдоха во выдыхаемой смеси.
В последнее время появилось большое количество работ, посвященных применению во время реанимации недоношенных с СДР в родильном зале воздуха в качестве начального шага при необходимости проведения ИВЛ, была доказана эффективность использования «бедных» кислородо-воздушных смесей под контролем целевой сатурации кислородом крови. Все результаты однозначно говорили о том, что гипоксемия допустима. При использовании низких целевых величин сатурации уменьшается оксидативный стресс, снижается процент ретинопатии недоношенных и БЛД, хотя применение «бедных» кислородных смесей (FiO2 30 %) предпочтительнее у недоношенных, чем атмосферный воздух. Но использование при лечения недоношенных <28 недель гестации целевых величин SpO2 85-89 % значительно повышает уровень летальности по сравнению с группой, имевших более высокий уровень SpO2 (91-95 %). Вывод: целевой коридор SpO2 85-89 % не может быть рекомендован для новорожденных < 28 недель гестации!
1.5 Выхаживание недоношенных новорожденных
Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.
Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенный немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками (а глубоконедоношенного ребенка заворачивают в термосберегающую абсорбирующую пеленку с полиэтиленовым покрытием и в условиях тепловой защиты транспортируют в блок интенсивной терапии) и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.
Особенности обработки кожи и пуповинного остатка глубоконедоношенных в родильном зале и блоке интенсивной терапии:
* обработка пуповинного остатка проводится строго в пределах среза культи пуповины с защитой от попадания антисептика на кожу околопупочной области. На остаток пуповины, отступя 3-4 см от границы с кожей, накладывается лигатура (с учетом последующей катетеризации). Асептическая повязка не накладывается;
* все манипуляции по уходу выполняются после антисептической обработки рук;
* для защиты кожи используется предварительно подогретый обезвоженный ланолин. Первое нанесение проводят после начальной стабилизации состояния пациента и постановки венозного катетера, крепления датчиков и далее регулярно в течение 14 дней;
* препаратом выбора для местной антисептической обработки кожи является 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина. Категорически запрещается применение этилового спирта;
* для крепления температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей на кожу предпочтительно использование воздухопроницаемой адгезивной пленки, которая состоит из полиуретановой мембраны, покрытой акриловым клеем;
* для осуществления центрального венозного доступа показано рутинное использование пупочных катетеров в течение 7-10 дней после рождения с обязательным контролем положения катетера. Далее инфузия проводится через транскутанный венозный катетер, проведенный в периферические вены.
Важно придать независимо от тяжести состояния недоношенному ребёнку комфортное физиологическое положение при помощи специальных приспособлений. Это достигается путём помещения ребёнка в «гнездо-валик», моделирующее флексорную позу. Следует изменять положение тела ребёнка каждые 3 часа для предотвращения деформаций черепа и суставов, нарушений осанки на более поздних этапах жизни. Стенки «гнезда» должны формировать опору головы и конечностей ребёнка. В положении на боку и на спине ось позвоночника должна совпадать с направлением взгляда ребёнка. Положение на животе экономично с точки зрения энергозатрат, может быть полезным для профилактики обструктивного апноэ, гастроэзофагального рефлюкса.
Принципы первичного туалета более зрелых недоношенных аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждаются. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25С.
Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.
Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделением второго этапа выхаживания.
Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно-противо-эпидемического режима в этих отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строиться сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25С. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-х недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей - ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний и увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4 недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.
1.6 Вскармливание недоношенных новорожденных
Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными. Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.
Термины «сбалансированное и правильно организованное питание» означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте с учетом того, что соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.
Энтеральное питание (ЭП) - питание, при котором пища (грудное молоко, специализированная смесь для искусственного вскармливания) поступает в ЖКТ в полном или частичном объёме перорально (кормление из бутылочки, грудное вскармливание), через зонд, либо через гастро - или еюностому. Энтеральное питание считается полным, когда все нутриенты вводятся через ЖКТ в количествах, соответствующих физиологическим потребностям (определяются фактической массой тела, постконцептуальным возрастом, наличием и тяжестью течения фонового заболевания). Энтеральное питание считается частичным, когда количество вводимых энтерально питательных веществ не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, что требует восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов.
Раннее трофическое питание («минимальное энтеральное питание») начинается в течение первых 3-4 суток от рождения и продолжается до одной недели и более. Его объём не превышает 12-24 мл/кг в сутки. Минимальное энтеральное питание позволяет избежать нежелательных последствий длительного голодания у тяжелобольных новорождённых: атрофии и нарушения целостности слизистой оболочки ЖКТ, снижения активности пищеварительных ферментов и секреции гормонов, снижения толерантности к последующей пищевой нагрузке. Доказано, что оно не увеличивает риск некротизирующего энтероколита (НЭК).
Минимальное энтеральное питание показано с рождения всем недоношенным новорожденным, не имеющим противопоказаний к проведению энтерального питания, при наличии состояний, препятствующих увеличению объёма энтеральной нагрузки. Объём трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.
Показания для проведения энтерального питания: показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния, за исключением имеющихся противопоказаниий:
Противопоказания к проведению энтерального питания (ЭП):
· обструкция ЖКТ, экстренное хирургическое вмешательство
· некротизирующий энтероколит, желудочно-кишечное кровотечение
Факторы риска снижения толерантности к энтеральной нагрузке:
· масса тела менее 1000г и/или гестационный возраст менее 28 недель, гипотермия
· врождённый или приобретенный сепсис, асфиксия при рождении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью
· остро возникшее жизнеугрожающее состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий