дом в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком.
Он ведущий в возникновении нервных импульсов. От него нервные импульсы распространяются по стенке предсердий до предсердно-желудочкового узла по следующим путям:
–передний межузловый пучок Бахмана - от передней части синоатриального узла, по передней стенке от правого в левое предсердие, от него - ответвления к атриовентрикулярному узлу;
–средний межузловый пучок Веккербаха - идѐт в межпредсердной перегородке к атриовентрикулярному узлу, дает ответвления к левому предсердию;
–задний межузловый пучок Тореля - от задней поверхности синоатриального узла по задней стенке в межпредсердную перегородку.
Атриовентрикулярный узел (Ашоф-Товара) nodus atrioventricularis - расположен в нижней части межпредсердной перегородки справа. Может генерировать нервные импульсы, когда не работает синоатриальный узел. В нормальных условиях атриовенкулярный узел лишь проводит импульсы к желудочкам.
От предсердно-желудочкового узла отходит крупный пучок Гиса, который идет в перепончатой части межжелудочковой перегородки, а затем в ее мышечной части делится на 2 ножки, которые разветвляются в стенках правого и левого желудочков.
Волокна Пуркинье – конечные отделы проводящей системы сердца, которые заканчиваются под эндокардом.
В сердце есть дополнительные тракты, соединяющие предсердия и желудочки в обход атриовентрикулярного узла:
Пучок Кента - по боковой поверхности правого и левого предсердий, проходит через фиброзное кольцо и подходит к атриовентрикулярному узлу или к пучку Гисса.
Пучок Маккейма - идѐт в составе межпредсердной перегородки и заходит в межжелудочковую перегородку и желудочки.
Эти дополнительные тракты обеспечивают проведение импульсов в желудочки при поражении атриовентрикулярного узла. В нормальных условиях дополнительные тракты начинают действовать при перевозбуждении миокарда, вызывая аритмию.
Эпикард, epicardium, покрывает сердце снаружи; под ним располагаются собственные сосуды сердца и жировая клетчатка. Он является серозной оболочкой и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани. Эпикард также называют висцеральной пластинкой серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi.
ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА
Сердце в околосердечной сумке располагается в среднем нижнем средостении. Длинная ось сердца проходит косо – сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью тела угол 40°, открытый кверху. Сердце взрослого человека расположено несимметрично: 2/3 находится слева, 1/3 – справа от срединной линии. Оно повернуто вдоль своей продольной оси: правый желудочек обращен вперед, левый желудочек и предсердия – обращены назад.
Грудино-реберная поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым ушком, расположенным кпереди от восходящей части аорты и легочного ствола; передней стенкой правого желудочка; передней стенкой левого желудочка; ушком левого предсердия. В области основания сердца она дополняется крупными присердечными сосудами – верхней полой веной, восходящей частью аорты и легочным стволом. По грудино-реберной поверхности проходит передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, в которой располагаются собственные сосуды сердца.
Диафрагмальная поверхность представлена задними, нижними стенками всех четырех камер сердца: левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия. На нижней стенке правого предсердия находится крупное отверстие нижней полой вены. По диафрагмальной поверхности проходит задняя межжелудочковая и венечная борозды. В первой располагаются собственные сосуды сердца, во второй – венечная пазуха.
Скелетотопия сердца – это проекция границ сердца на переднюю поверхность грудной клет-
ки.
Верхняя граница сердца идет горизонтально по верхнему краю хрящей третьих ребер справа и слева от тела грудины. Она соответствует верхней стенке предсердий.
116
Правая граница сердца соответствует стенке правого предсердия. Она проходит на 1-1,5 см латеральнее правого края грудины, занимая протяженность от III до V хрящей правых ребер.
Левая граница сердца соответствует стенке левого желудочка. Она начинается от хряща III ребра по левой окологрудинной линии, linea parasternalis sinistra, и идет к верхушке сердца.
Верхушка сердца, сердечный толчок определяется слева в пятом межреберном промежутке на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, linea medioclavicularis sinistra.
Нижняя граница соответствует стенке правого желудочка. Она идет горизонтально от хряща V ребра справа через основание мечевидного отростка к верхушке сердца.
В клинике границы сердца определяются выстукиванием, перкуссией. При этом различают границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.
117
Таблица 3.
|
Перкуторные границы сердца |
|||
Граница |
|
|
Проекция |
|
Правая граница |
|
Отстоит на 1-1,5см от правого края грудины |
||
|
от хряща III ребра до хряща V ребра |
|||
|
|
|||
|
|
От хряща V ребра до точки, расположенной в |
||
Нижняя граница |
|
V межреберье |
на 1,5 |
см кнутри от linea |
|
medoclavicularis |
sinistra, |
проекция верхушки |
|
|
|
|||
|
|
сердца. |
|
|
|
|
От точки, расположенной на 2 см влево от |
||
Левая граница |
|
грудины на хряще 3 ребра до точки проекции |
||
|
|
верхушки сердца |
|
|
Верхняя граница |
|
По верхнему краю третьих реберных хрящей. |
||
Верхушка сердца |
|
На 1см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra |
||
|
в пятом левом межреберном промежутке. |
|||
|
|
|||
Скелетотопия клапанов сердца – это проекция клапанов на переднюю поверхность грудной клетки.
Аускультация – это выслушивание тонов сердца при работе его клапанного аппарата.
Таблица 4.
Места проекции и наилучшей аускультации клапанов сердца на передней стенке грудной клетки
Клапаны |
Место проекции |
Место наилучшей аускульта- |
|
ции |
|||
|
|
||
Митральный |
У левого края грудины в месте |
На 1см кнутри от lin. mediacla- |
|
|
прикрепления 3 ребра |
vicularis sinistra в пятом левом |
|
|
|
межреберном промежутке, вер- |
|
|
|
хушка сердца. |
|
Трехстворчатый |
По линии соединяющей места |
На грудине справа против V ре- |
|
|
прикрепления к грудине 4 левого |
берного хряща, основание мече- |
|
|
и 5 правого ребер |
видного отростка. |
|
Аортальный |
Уровень III левого реберного |
У края грудины во втором меж- |
|
|
хряща позади грудины несколько |
реберье справа. |
|
|
вправо. |
|
|
Клапан легочного ствола |
У грудинного конца III левого |
Во втором межреберье слева от |
|
|
реберного хряща. |
грудины. |
ПЕРИКАРД
Перикард, pericardium, околосердечная сумка, окружает сердце, образуя замкнутую щелевидную серозную полость. Перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в норме содержит до 20 мл прозрачной серозной жидкости. Перикард имеет особое строение, отличается большой плотностью. Он непрозрачен. В нем выделяют два слоя – серозный, pericardium serosum, и наружный – фиброзный, pericardium fibrosum.
Серозный перикард построен подобно брюшине и плевре, т. е. представляет разновидность серозной оболочки. Висцеральная пластинка серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi, или эпикард, epicardium, является наружной оболочкой сердца. По крупным присердечным сосудам висцеральная пластинка переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, lamina parietalis pericardii serosi, которая изнутри покрывает околосердечную сумку.
Рыхлая соединительная ткань связывает околосердечную сумку с соседними органами. Спереди между грудиной и перикардом находятся две связки. Верхняя грудино-перикардиальная связка, ligamentum sternopericardiacum superius, идет от задней поверхности рукоятки грудины. Нижняя грудино-перикардиальная связка, ligamentum sternopericardicum inferius, направляется от мечевидного отростка. Сзади перикард соприкасается с пищеводом и грудной частью аорты.
В перикарде выделяют три части: грудино-реберную, диафрагмальную и средостенную, пар-
118
ная.
Грудино-реберная часть, pars sternocostalis, прилежит непосредственно к телу грудины и к хрящам IV, V и VI ребер. Эта часть перикарда располагается в нижнем межплевральном поле, area interpleurica inferior, seu pericardiaca. Диафрагмальная часть перикарда, pars diaphragmatica,
сращена с сухожильным центром диафрагмы. Средостенная часть перикарда, pars mediastinalis, рыхло связана со средостенной плеврой, с ее перикардиальной частью. В дупликатуре этих серозных оболочек проходит сосудисто-нервный пучок перикарда.
Перикард фиксирует сердце на крупных сосудах. Он защищает сердце, уменьшает его трение
испособствует пассивному расширению камер в фазе диастолы (гемодинамическая функция).
Вперикардиальной полости имеются пазухи, т. е. щелевидные пространства между присердечными сосудами и стенками предсердий, покрытыми эпикардом. Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii, это узкий промежуток между аортой и легочным стволом спереди и передней стенкой правого предсердия сзади. В эту пазуху в норме можно свободно ввести указательный палец. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, находится между нижней полой веной снизу и справа и левыми легочными венами слева и сверху. Еще выделяют слепой мешок перикарда, который находится позади левого предсердия, где к нему сзади прилежит пищевод.
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ СЕРДЦА
На рентгенограмме сердца можно увидеть дуги, образующиеся различными отделами сердца. Так, в передней прямой проекции правый контур сердца образован: снизу – дугой правого предсердия, сверху – дугой восходящей аорты. Левый контур сердца образован четырьмя дугами (сверху вниз): нисходящая аорта, лѐгочная артерия, левое предсердие (ушко), левый желудочек. При этом правый желудочек не является краеобразующим, об его гипертрофии свидетельствует косвенно увеличение дуги правого предсердия. При демонстрации границ сердца на рентгенограмме можно пользоваться теми же топографическими ориентирами (межреберья, вертикальные линии грудной клетки за исключением краѐв грудины, которые не видны, накладываются на тень сердца и образуют единую срединную тень). При описании рентгенограмм сердца пользуются термином талия сердца – это пространство, расположенное под линией, соединяющей выступающую часть дуги аорты и выступающим контуром левого желудочка.
АРТЕРИИ СЕРДЦА, АRTERIAE CORDIS
Кровоснабжение сердца осуществляется coronaria dextra, и левой венечной артерией, вями аорты.
двумя артериями: правой венечной артерией, a. a. coronaria sinistra, которые являются первыми вет-
1.Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, берет начало от аорты на уровне правой пазухи, спускается вниз по еѐ стенке между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком в венечную борозду. Отдав на этом протяжении ряд веточек к стенкам аорты, ушка и артериального конуса, правая венечная артерия переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность. Здесь она посылает веточки к стенке правого предсердия и правого желудочка, а также тоненькие веточки, сопровождающие пучок Гиса. На задней поверхности она доходит до задней продольной борозды сердца, в которой спускается в виде задней межжелудочковой ветви, ramus interventricularis posterior. Следуя к верхушке сердца, она посылает на своем пути несколько веточек к задней части перегородки желудочков, к правому и левому желудочкам, левому предсердию и в области вырезки анастомозирует с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии.
2.Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, начинаясь на уровне левой пазухи аорты, следует слева позади корня легочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Направляясь к левой части венечной борозды, она ещѐ позади легочного ствола делится на две ветви: переднюю межжелудочковую, r. interventricularis anterior, и окружающую ветвь, r. circumflexus.
2.1.Передняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis anterior, спускаясь по передней продольной борозде к верхушке сердца, кровоснабжает стенки левого и правого желудочков, переднюю часть перегородки желудочков и анастомозирует в области верхушки с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии.
2.2.Окружающая ветвь, r. circumflexus, следует по венечной борозде к левому краю сердца и далее по задней части венечной борозды на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с
119
правой венечной артерией. На своем пути она посылает веточки к стенкам левого ушка, левого предсердия и левого желудочка.
120