Лейкемия (лейкоз) – высокозлокачественная системная опухоль кроветворной системы, при которой наблюдается не контролируемая пролиферация атипичных, незрелых кроветворных клеток (лейкемические клетки) в КМ и другой лимфоретикулярной ткани (л.у., селезенка и др.).
Классификация лейкозов.
1. Степень дифференцировки опухолевых клеток и характер течения:
а) острый - субстрат опухоли составляют молодые, очень незрелые клетки, протекает остро.
б) хронический субстрат опухоли – морфологически зрелые или близкие к нормальным по зрелости клетки, количество бластов увеличено
2. Количество лейкоцитов в периферической крови:
а) лейкемические (более 50-80*109/л лейкоцитов, в том числе бластов)
б) сублейкемические (50-80*109/л лейкоцитов, в том числе бластов)
в) лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты)
г) алейкемические – опухолевые клетки в периферической крови могут отсутствовать
3. Происхождение (гисто-, цитогенез) опухолевых клеток.
Для острого лейкоза характерны:
пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных клеток
злокачественность течения,
в периферической крови и в миелограмме – лейкемический провал (резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм),
диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в КМ бластных клеток,
характеризуется замещением КМ молодыми бластными элементами и инфильтрацией ими селзенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, и др. органов.
Для хронического:
пролиферация дифференцированных лейкозных клеток,
относительная доброкачественность течения.
1) Острый лейкоз ОЛ – остро протекающая лейкемия, субстрат которой составляют молодые, очень незрелые клетки.
2) Классификация ОЛ:
недифференцированный
миелобластный
лимфобластный
монобластный
эритробластный
мегакариобластный
3) Общая морфологическая характеристика ОЛ:
лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток со светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядрышек
диффузные или очаговые лейкозные инфильтраты в селезенке, печени, л.у. с увеличением этих органов
лейкозная инфильтрация слизистых и развитие гнойно-некротических процессов полости рта, миндалин, иногда развитие сепсиса
бласты составляют 10-20% костномозговых клеток
вытеснение в костном мозге нормальных клеток гемопоэза, истончение и резорбция ретикулярных волокон, часто – миелофиброз
геморрагический синдром вплоть до кровоизлияний в головной мозг и кровотечений ЖКТ
в периферической крови и в костном мозге – феномен лейкемического провала hiatus leucemicus – наличие только бластных и дифференцированных форм и отсутствие промежуточных
4) Патоморфология острого миелобластного лейкоза.
1. В 85% случаев встречается у взрослых
2. Пиоидный костный мозг
3. Лейкемические инфильтраты преимущественно в костном мозге, печени, селезенке
4. Выраженный геморрагический синдром
5. Выраженные гнойно-некротические процессы
6. Ремисии непродолжительные, не частые. Легче протекает у детей.
5) Осложнения и причины смерти при остром миелобластном лейкозе:
1. Кровоизлияние в жизненно важные органы
2. Осложнения, связанные с некротическо-язвенными процессами
3. Присоединение инфекции
4. Угнетение функции КМ
5. Осложнения терапии
Хронический лейкоз – это первичное опухолевое заболевание системы кроветворения, субстратом которого выступают зрелые и созревающие клетки миелоидного или лимфоидного ряда.
Общая морфологическая характеристика:
1. Цитарная дифференцировка опухолевых клеток
2. Более длительное стадийное течение:
а) моноклоновая, доброкачественная стадия – присутствие одного клона опухолевых клеток, течет годами, доброкачественно, хронически
б) поликлоновая, злокачественная, стадия бластного криза – появление вторичных клонов, быстрое злокачественное течение, появление множества бластов
Выделяют:
Миелоцитарного происхождения: 1) хронический миелоидный (проходит две стадии: моноклоновая доброкачественная и поликлоновая злокачественная. Клетки косного мозга содержат так называемую Ph- хромосому (филадельфийская), во второй стадии появляются бластные формы. Наблюдается: пиоидный красный мозг, лейкозные стазы и тромбы, аутоинфекция)
2) хронический эритромиелоз (опухой красного и белого ростков кроветворной ткани, обнаруживаюся эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты и бласты)
3) эритремия (обычно у пожилых, характеризуется увеличением массы эритроцитов в кровяном русле, увеличивается число тромбоцитов, гранулоцитов, появляется артериальная гипертония, склонность к тромбозам, спленомегалия, все органы резко полнокровны)
4) истинная полицитемия (синдром Вакеза- Ослера) (юлизка эритремии)
Лимфоцитарного происхождения: 1) хронический лимфолейкоз (развивается из В- лимфоцитов, имеет доброкачественное течение, содержание лейкоцитов в крови резко увеличено, особенно фракция лимфоцитов, имеют место аутоиммуные реакции, бластный криз, инфекционные осложнения, гемолитические состояния)
2) лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) (характеризуется инфильтрацией опухолевыми Т- лимфоцитами прежде всего кожи, в крови увеличивается содержание лейкоцитов, появляются клетки Сезари, увеличиваются периферические лимфатические узлы и селезенка)
3) парапротеинемические лейкозы (исходят из клеток В- лимфоцитарной системы, способны продуцировать парапротеины):
а) миеломная болезнь (разрастание миеломных клеток в КМ и вне его, ведет к разрушению костей, различают плазмоцитарну., плазмобластную, полиморфно- клеточную и мелкоклеточную миеломы. В моче обнаруживается белок Бенс- Джонса)
б) первичная макроглобулинемия ( болезнь Вальденстрема) (опухолевые клетки продуцируют патологический макроглобулин IgM)
в) болезнь тяжелых цепей ( болезнь Франклина) (опухолевые клетки продуцируют парапротеин, соответствующий Fc- фрагменту тяжелой цепи IgG)
Моноцитарного происходения: 1) хронический моноцитарный лейкоз (обычно у людей пожтлого возраста, протекает длительно и доброкачественно, заканчивается бластным кризом и появлением бластных клеток в крови и внутренних органах)
2) гистиоцитозы (гистиоцитоз Х) (пограничные лимфопролиферативные заболевания кроветворной ткани)
Осложнения и причины смерти:
1. инфекционные осложнения
2. дисфункция органов
3.сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами
4. осложнения стероидной, цитостатической терапии
1) Лимфомы – злокачественные новообразования лимфоидной ткани, которые могут первично возникать в лимфатических узлах или экстранодально.
Классификация злокачественных лимфом:
1. По морфологии:
лимфома Ходжкина (ХЛ)
неходжкинские лимфомы (НХЛ)
2. По распространенности:
локализованные – поражение л.у. или какого-то одного органа (желудок, легкие)
генерализованные – поражение л.у., селезенки, печени, КМ и др.
Общая морфологическая характеристика лимфом:
а) имеют моноклоновое происхождение
б) увеличение л.у. (особенно характерно увеличение шейных л.у.)
в) МиСк: стирание рисунка л.у., отсутствие разделения на зоны, появление атипичных клеток
г) общие симптомы интоксикации: лихорадка выше 38С, профузный ночной пот, уменьшение массы тела
д) могут лейкемизироваться (более 25% бластов в КМ)
Диагноз лимфомы устанавливают на основании морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного или операционного материала. В части случаев необходимо проведение молекулярно-биологических и генетических тестов. Цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов является дополнительным методом исследования и не может служить достаточным основанием для диагноза лимфомы и ее нозологической верификации.
Осложнения и причины смерти:
1. Сдавление жизненно важных органов увеличенными л.у.
2. Присоединение инфекции
3. Кахексия
4. Дисфункция органов при разрастании в них лимфомных клеток
Ревматические болезни — группа заболеваний, характеризующихся первичным системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями. Общие черты ревматических болезней: - Отсутствие четко установленного этиологического начала; - Нарушения иммунного гомеостаза в виде реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов - Непрерывное хроническое клинического течение с периодами обострений и ремиссиями; - Системная прогрессирующая дезорганизация межклеточных структур соединительной ткани и сосудов, Классификация. - Ревматизм - Ревматоидный артрит (РА), - Системная красная волчанка (СКВ), - Системная склеродермия (СС), - Узелковый полиартериит (периартериит) Морфогенез: Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, особенно микроциркуляторного типа, и иммунопатологичнские процессы наиболее выражены в соединительной ткани сердца. Фазы дезорганизации:
- Мукоидное набухание: обратимая фаза, характеризуется гидратацией основного вещества
- Фибриноидные изменения: (набухание и некроз) глубокая необратимая дезорганизация, происходит пропитывание коллагеновых волокон белками плазмы
- Клеточные воспалительные реакции: образование специфической ревматической гранулемы. Вначале накапливаются макрофаги, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами, они начинают скапливаться вокруг масс фибриноида образуя «цветущую» гранулему. В дальнейшем когда клетки вытягиваются и в них появляются фибробласты, фибриноидных масс становится меньше это- «увядающая» гранулема. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы и она приобретает характер рубцующейся. Цикл развития составляет 3-4 месяца. Чаще всего ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани клапанного и пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов.
-Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани.
Ревматизм (болезнь Сокольского- Буйо)- инфекционно- аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения и ремиссии.
Выделяют 4 формы ревматизма:
Кардиоваскулярную,
Суставная
Кожная
Нервная
Поражение сердца: Сердце - Выраженные дистрофические и воспаленные изменения в сердце развиваются в соединительной ткани всех его слоев и в миокарде.
Эндокардит, миокардит и перикардит.
Эндокардит — воспаление эндокарда. По локализации различают эндокардит клапанный, хордальный и пристеночный. Наиболее выраженные изменения развиваются в митральном или аортальном клапане.
Виды: Диффузный, Острый бородавчатый, Фибропластический, Возвратно-бородавчатый эндокардиты
Миокардит — воспаление миокарда, которое всегда наблюдается при ревматизме. Выделяют 3 формы ревматического миокардита.
Виды: Узелковый продуктивный (гранулематозный), Диффузный межуточный экссудативный, Очаговый межуточный экссудативный миокардиты
Перикардит имеет характер серозного, серозно-фибринозного или фибринозного воспаления и нередко заканчивается образованием спаек. Возможны облитерация полости перикарда и обызвествление образуемой в ней соединительной ткани — «панцирное сердце»
Поражение всех трех оболочек сердца называют ревматическим панкардитом.
Поражение эндокарда и миокарда называют кардитом
Поражения суставов:
Поражаются преимущественно крупные суставы: коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные. В полости суставов возникает серозное или серозно-фибринозное воспаление. В синовиальной оболочке развивается мукоидное набухание, васкулиты. Суставной хрящ не вовлекается в патологический процесс, поэтому деформации и анкилозы не характерны.
Поражения кожи:
Характеризуется появлением под кожей в околосуставных тканях безболезненных узелков, представленных очагами фибриноидного некроза, окруженными лимфоидно-макрофагальным инфильтратом. В коже возникает нодозная эритема. При благоприятном течении на месте узлов остаются небольшие рубчики.
Поражения НС:
Характерна для детского возраста. Связана с ревматическими васкулитами. В головном мозге отмечаются дистрофические изменения нервных клеток, очаги деструкции мозговой ткани, кровоизлияния. Проявляется хореей - непроизвольными мышечными движениями.
Эндокардит — воспаление эндокарда. По локализации различают эндокардит клапанный, хордальный и пристеночный. Наиболее выраженные изменения развиваются в митральном или аортальном клапане.
В зависимости от происходящих процессов можно выделить 4 вида ревматического клапанного эндокардита.
Диффузный эндокардит — диффузное поражение створок клапанов без изменений эндотелия и тромботических наложений.
Острый бородавчатый эндокардит — сопровождается повреждением эндотелия и образованием по замыкающему краю створок тромботических наложений в виде бородавок.
Фибропластический эндокардит — развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита при особой склонности процесса к фиброзу и рубцеванию.
Возвратно-бородавчатый эндокардит — характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов, изменением их эндотелия и тромботическими наложениями на фоне склероза и утолщения створок клапанов.
Осложнения – тромбоэмболия, стеноз.
В исходе эндокардита развиваются склероз и гиалиноз эндокарда, что приводит к его утолщению и деформации створок клапана, т.е. к развитию порока сердца.