Материал: Neonat_s_positсii_sim_licarya_2007

Інтенсивна терапія новонароджених

Таблиця. Мінімальні добові потреби новонароджених у рідині (мл/кг/добу) (за Аряєвим, 2003)

Важливо також оцінювати не лише абсолютний дефіцит рідини, але й швидкість його розвитку, оскільки втрата 10 % маси тіла за добу викликатиме розвиток шоку, а протягом двох-трьох діб – лише дегідратацію ІІ ступеня без симптомів шоку.

Рідина для ліквідації поточних патологічних втрат вираховується, виходячи з таких даних:

гіпертермія – 10 мл/кг/добу на кожен °С вище нормальної температури на протязі не менше 4 годин;

задишка – 15 мл/кг на кожні 20 дихань більше вікової норми;

парез кишечнику 10–20мл/кг/добу;

діарея – підраховується індивідуально враховуючи об’єм випорож-

нень.

Зазвичай наявний дефіцит рідини має бути скорегований наприкінці першої доби проведення інфузійної терапії, тому в подальшому розрахункова формула виглядає так:

ІТ = ФП + ПВ.

Шлях задоволення потреб у воді (ентеральний, частково парентеральний, парентеральний) обирається індивідуально, залежно від ступеня ентеральної недостатності, наявності блювання і діареї, збереження свідомості тощо. У цьому разі ентеральне водне навантаження дається невеликими дозами (1⁄7–1⁄5 разового обсягу харчування дитини) і поступово збільшується, зважаючи на характер засвоєння попередньої порції. Відповідно до розширення ентерального об’єму рідини зменшують парентеральний.

191

Розділ 6

6.3.9. Потреба в електролітах

 новонароджений з нормальним діурезом не потребує корекції натрію або калію в першу добу життя;

 у подальшому розрахунок проводиться залежно від вмісту в крові.

6.3.10. Контроль інфузійної терапії

Контроль слід проводити кожні 8–12 годин, перевіряючи:

масу тіла;

об’єм сечі. Об’єм, як правило, складає 2–4 мл/кг/годину, або

50–100 мл/кг/добу;

питому вагу сечі.

6.4. Артеріальна гіпотензія і шок у новонароджених

6.4.1. Класифікація шоку

А. Гіповолемічний:

крововтрата;

плазмовтрата (запальні процеси в черевній порожнині, гастрошизис);

втрата позаклітинної рідини: блювота, діарея, значні перспіраційні втрати.

Б. Кардіогенний:

ускладнення тяжкої асфіксії, гіпоглікемія, ацидоз, вроджені вади серця, дисфункції міокарду, гіпокаліємія, гіпокальціємія;

термінально стадія інших видів шоку.

В. Розподільний:

септичний;

обумовлений тяжкою гіпоксією.

Г. Гіпотензія обумовлена введенням медикаментів:

нітропруссиду натрію;

магнію сульфату;

великих доз гангліоблокаторів.

192

Інтенсивна терапія новонароджених

6.4.2. Діагностика

А. Клінічна симптоматика:

тахікардія або брадикардія (у термінальній стадії);

порушення мікроциркуляції та перфузія;

зниження шкірної температури кистей і стоп при нормальній ректальній температурі;

акроціаноз;

слабкий пульс;

низький тиск;

знижений темп діурезу

біля пляма >3см.

Б. Особливості септичного шоку:

симптоми сепсису;

значна гіпоперфузія тканин навіть при нормальному артеріальному тиску;

пропотівання білку та рідини через стінку капіляра;

олігоурія і протеїнурія, синдром калілярноговитоку;

легенева гіпертензія.

В. Лабораторна діагностика:

загальний аналіз крові, гематокрит;

визначення глюкози, кальцію, калію та натрію дозволяє виключити або підтвердити метаболічні причини шоку;

ехокардіографія.

6.4.3. Лікування

А. Загальні заходи:

1.Корекція метаболічних порушень, електролітних розладів.

2.Корекція респіраторних порушень.

3.Корекція артеріальної гіпотензії:

водне навантаження 0,9%-ним розчином натрію хлориду у дозі 10 мл/кг за 30 хв. Покращення стану свідчить про наявність гіповолемії. Якщо вона зберігається, продовжують додаткове введення рідини;

якщо відновлення ОЦК не призводить до нормалізації тиску, необхідно призначити дофамін у стартовій дозі 5 мкг/кг/хв зі збільшенням дози кожні три-п’ять хвилин при неефективній дії. Препарат розчиняється у фізрозчині або 5%-ній глюкозі;

за відсутності ефекту одночасно з дофаміном призначають добутамін у дозі 2–20 мкг/кг/хв;

193

Розділ 6

при кардіогенному шоці можна використовувати адреналін

(1:10000) у дозі 0,05 мкг/кг/хв;

якщо вищеназвані заходи не дозволяють стабілізувати гемодинаміку, слід застосувати гормональну терапію.

Б. Спеціальні заходи:

1.Септичний шок:

крім корекції гіповолемії необхідно розпочати емпіричну антибіотикотерапію;

при нормальному або підвищеному тиску купувати легеневу гіпертензію інфузією дофаміну в дозі 1–5 мкг/кг/хв., ВЧ ШВЛ.

2.Крововтрата та плазмовтрата:

швидке поповнення ОЦК колоїдами та кристалоїдами;

замісна терапія (при гематокриті менше 40 % вводять еритромасу в дозі 5–10 мл/кг за 30–40 хв. При геморагічному синдромі – трансфузія нативної або свіжозамороженої плазми у дозі 5–10 мл/кг.

3.Інтранатальна асфіксія. Внаслідок ішемії міокарда розвивається гостра серцева недостатність, хворий не реагує на корекцію ОЦК, але є ефект від введення дофаміну. Пробу з «водним навантаженням» роблять дуже обережно.

4.Метаболічні порушення. Поряд з артеріальною гіпертензією має місце розвиток синдрому пригнічення та судоми. Лікування – замісна терапія глюкозою, кальцієм та натрієм.

6.5.Принципи організації респіраторної

та кисневої терапії у новонароджених

Проведення респіраторної терапії вимагає: забезпечення прохідності дихальних шляхів і організації оксигенотерапії чи штучної вентиляції легенів.

6.5.1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів

валик під плечики;

відведення голови назад;

виведення нижньої щелепи вперед.

Ці засоби використовують для усунення закриття входу в гортань

коренем язика під час проведення серцево-легеневої реанімації.

194

Інтенсивна терапія новонароджених

6.5.2. Методика усунення западання язика

А. Закидання голови. Здійснюється шляхом підняття підборіддя в положенні новонародженого лежачи на спині чи шляхом підкладання валика (або руки лікаря) під шию хворого.

Б. Потрійний засіб. Помірне закидання голови (як описано вище), відкривання рота та виведення нижньої щелепи вперед і догори. Останні два моменти потрійного засобу здійснюють таким чином: обидві долоні кладуть на чоло хворого, 4-й чи 5-й пальці підводять під кути нижньої щелепи, а 2–3-й чи 2–4-й пальці розташовують на її тілі.

Для підтримки прохідності верхніх дихальних шляхів застосовують і введення повітроводів, які усувають закриття дихальних шляхів коренем язика, але не забезпечують герметизацію повітряносних шляхів від аспірації шлункового вмісту і вмісту ротоглотки та провокують розвиток ларингоспазму, подразнюючи нервові закінчення ротоглотки.

6.5.3. Інтубація трахеї

За необхідності тривалого і надійного забезпечення прохідності дихальних шляхів найчастіше використовують метод інтубації трахеї.

Для новонароджених розмір інтубаційної трубки обирають залежно від маси тіла і гестаційного віку, наведених у таблиці.

Таблиця. Орієнтовні розміри інтубаційних трубок для новонароджених залежно від маси тіла і гестаційного віку

*Внутрішній діаметр трубки.

Уновонароджених можлива інтубація трахеї при збереженому спонтанному диханні в момент максимального розкриття голосової щілини під час дихання (рис. 2) та без захвату надгортанника під час інтубації прямим клинком.

195