Материал: Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

б) сдавлением легкого рубцовым процессом плевры после перенесенного плеврита, особенно гнойного (плеврофиброз);

в) резекцией легкого или его части; г) нарушением проходимости крупного бронха с развитием ателектаза (ино-

родное тело, опухоль бронха, сдавливание бронха извне); д) атрофией мышц плечевого пояса; е) резекцией ребер.

На стороне патологического процесса половина грудной клетки становится узкой, плоской, надключичная и подключичная ямки западают, межреберья суживаются, втягиваются, иногда ребра находят друг на друга, плечевой пояс опускается, позвоночник искривляется выпуклостью в здоровую сторону

Асимметрия грудной клетки может быть ограниченной при локальном западении или выбухании какого-то ее участка. Чаше это касается надключичных и подключичных областей и задненижних отделов.

При осмотре грудной клетки спереди всегда особое внимание надо обращать на состояние надключичных и подключичных ямок. Их величина зависит от иола, типа конституции степени упитанности, возраста. Их выраженность одинаковая с обеих сторон.

Одностороннее углубление над- и (или) подключичной ямок указывает на сторону локализации патологического процесса. Это возможно в результате сморщивания лѐгкого, особенно его верхней доли как исход туберкулеза, абсцесса, гангрены, а также при обтурации верхнедолевою бронха, локальном плеврофиброзе, резекции верхней доли легкого.

Одностороннее выбухание верхушки чаше связано со вздутием легкого из-за патологии другого легкого (компенсаторная эмфизема). Выбухание верхушки возникает при клапанном пневмотораксе, массивном плевральном выпоте на стороне выбухания.

Надключичные и подключичные ямки сглаживаются при oпyxoли верхушки лѐгкого или скопления увеличенных лимфоузлов.

Осмотр грудной клетки сзади позволяет оценить степень прилегания лопаток к грудной стенке с каждой стороны, а также величину и симметричность ее задненижних отделов. У здорового человека положение лопаток определяют тип конституции, степень развития мускулатуры плечевого пояса, а также упитанность.

Выраженное отставание лопаток от грудной стенки (крыловидные лопатки) у нормостеника и гиперстеника, или чрезмерно, отставание у астеника отмечается при истощении, неврологических заболеваниях с нарушением трофики мышц плечевого пояса.

Одностороннее отставание лопатки отмечается при тех же видах неврологической патологии, а также после оперативного вмешательства на грудной клетке с одной из сторон, патологических процессах легких и плевры, приводящих к уменьшению объема половины грудной клетки.

Задненижние отделы грудной клетки у здорового человека выступают умеренно, они одинаковы с обеих сторон, их величина зависит от пола, типа конституции, развитости лѐгких и мышц спины. О симметричном их выбухании и

31

западении было сказано ранее, лому способствуют эмфизема легких, накопление жидкости в плевральных полостях, двусторонний плеврофиброз, сморщивание нижних долей лѐгких. Асимметричность может быть обусловлена теми же процессами, но протекающими с одной стороны, а также односторонним обтурационным ателектазом нижней доли, резекцией легкого или его части.

При осмотре боковых поверхностей грудной клетки основное внимание уделяется направленности (углу наклона) ребер и ширине межреберных промежутков. У здоровых имеется симметричность этих параметров. При осмотре надо учитывать фазы дыхания (вдох, выдох), а также объем (величину) каждой половины грудной клетки. Направленность ребер, ширина межреберных промежутков имеет четкую зависимость от объема грудной клетки и каждой ее половины, что в свою очередь зависит от патологических процессов в грудной стенке, в плевральной полости и в самом легком.

Ограниченное выбухание на передней боковой и задней поверхности грудной клетки возможно из-за отечности кожи и подкожной клетчатки, мышц, развития в них воспаления и нагноения, возникновения гематомы, а также из-за перелома ребер, ограниченной подкожной эмфиземы.

Степень участия в акте дыхания левой и правой половины грудной клетки определяется наблюдением за пациентом спереди, а затем сзади. Ориентирами служат скаты плеч, ключицы, углы лопаток и межреберные промежутки или ребра. Сравнивается их амплитуда движения слева и справа во время спокойного вдоха, а затем при спокойном глубоком вдохе (глубокое, резкое дыхание недопустимо). Для объективности это можно определять накладыванием рук врача на симметричные участки грудной клетки: сзади на плечи, под углы лопаток или на нижнебоковые отделы грудной клетки.

Наибольшая информация получается при накладывании рук под углами лопаток. Большие пальцы обеих рук врача максимально отводятся в стороны, а остальные слегка раздвигаются.

Кисти на грудную клетку устанавливают так, чтобы углы лопаток обхватывались с внутренней и наружной сторон между I и II пальцами, а остальные пальцы лежали на грудной стенке вдоль ребер. Уровень больших пальцев по горизонтали должен быть одинаков.

Глаза и руки врача легко улавливают движения грудной клетки каждой стороны во время вдоха. У здорового человека эти движения синхронны и одинаковы по амплитуде слева и справа. Визуально и пальпаторно легко замечается отставание одной из половин грудной клетки, особенно при наблюдении за уровнями больших пальцев и за расширениями промежутков между пальцами во время вдоха.

Отставание одной из половин грудной клетки возникает по множеству причин:

а) рефлекторное ограничение экскурсии грудной клетки при односторонней травме, межреберной невралгии, воспалении кожи подкожной клетчатки, мышц, переломе ребер, сухом плеврите;

б) нарушение проходимости крупного бронха (инородное тело, слизистогнойная пробка, опухоль, сдавливание бронха извне) с развитием обтурационного

32

ателектаза; в) ограничение экскурсии легкого при одностороннем плевральном выпоте,

пневмотораксе, при плеврофиброзе; г) выключение части легкого из акта дыхания при воспалении (пневмония,

абсцесс, гангрена, туберкулез, сифилис), сморщивании легкого, после оперативного удаления части легкого);

д) одностороннее нарушение функции дыхательной мускулатуры (парез диафрагмы, нарушение функции межреберных мышц).

Тип дыхания:

Дыхание реализуется тремя основными составляющими: расширением и спадением грудной клетки, сокращением и расслаблением диафрагмы, растяжением и спадением альвеол. В зависимости от преобладания первого или второго компонента выделяют 2 типа дыхания — грудной (реберный) и брюшной (диафрагмальный), возможен смешанный тип.

При грудном типе вдох происходит преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, ребра при этом поднимаются, грудная клетка расширяется. При расслаблении этих мышц ребра опускаются, грудная клетка сужается и опускается, происходит выдох. Этот тип дыхания свойственен женщинам.

При брюшном типе дыхания вдох осуществляется благодаря сокращению и опусканию диафрагмы, что сопровождается некоторым выпячиванием живота Расслабление диафрагмы, ее подъем, возвращение брюшной стенки в исходное положение реализуют выдох. Брюшной тип дыхания характерен для мужчин.

Смешанный тип дыхания характерен для детей, подростков и пожилых людей.

Каждый случай нетипичного для конкретного пола типа дыхания и появление смешанного типа мужчины или женщины требует объяснения, так как это может быть привычкой или необходимостью так дышать в силу обстоятельств, а возможно это признак патологии.

Так, брюшной или смешанный тип дыхания у женщины свидетельствует о патологии грудной стенки — межреберной невралгии, межреберном миозите, переломе ребер или о воспалении плевры. Боль рефлекторно сдерживает движения грудной клетки, ограничение движений возможно также из-за поражения реберно-позвонковых суставов.

Грудной тип дыхания у мужчин бывает при заболеваниях диафрагмы (диафрагматит, диафрагмальный плеврит, парез диафрагмы), но особенно при заболеваниях брюшной полости с раздражением брюшины (перитонит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь), а также при болезнях брюшной стенки, при высоком внутрибрюшном давлении (метеоризм, асцит). Грудной тип дыхания формируется у мужчин при бронхиальной астме, эмфиземе легких.

Частота дыхания.

У взрослого здорового человека она очень индивидуальна и зависит от пола, возраста, психо-эмоционального и физического состояния. В среднем частота дыхания колеблется от 16 до 20 в минуту, в покое и во сне дыхание становится более редким — 12—14 в минуту При эмоциональной и физической нагрузках, после приема пищи дыхание учащается. У женщин оно всегда более частое,

33

чем у мужчин.

Подсчет дыхания следует вести не заметно для пациента, чтобы избежать произвольного влияния с его стороны на частоту дыхательных движений. Лучше это делать после подсчета пульса, держа по-прежнему исследуемого за руку и наблюдая за движениями грудной клетки или стенки живота, или положив другую руку на подложечную область. Число дыханий подсчитывается за минуту.

Патологическое учащение дыхания наблюдается чаще, чем урежение.

Учащение дыхания наступает во всех случаях повышения температуры тела, накопления в крови некоторых продуктов обмена веществ, изменения рН крови. Все это усиливает раздражение дыхательного центра, что проявляется учащением, обычно сочетающимся с углублением дыхания.

При легочных заболеваниях учащение дыхания (тахипноэ) наступает:

а) при острых и обострившихся хронических процессах бронхолѐгочной системы, сопровождающихся повышением температуры тела (бронхит, пневмония, туберкулез, плеврит, паранеопластическая реакция при раке легкого);

б) при нарушении вентиляции легких из-за сужения просвета мелких бронхов при бронхиолите или их спазме (бронхиальная астма);

в) при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, обтурационный и компрессионный ателектаз);

г) при потере эластичности легочной ткани (эмфизема); д) при ограничении глубины дыхания из-за боли, обусловленном травмой

грудной клетки, воспалением кожи (герпес) и подкожной клетчатки (фурункул, флегмона), из-за воспаления или пареза мышц грудной стенки и диафрагмы, перелома ребер, атакже из-за воспаления плевры.

Резкое учащение дыхания, достигающее порой 60 в минуту («дыхание загнанной собаки»), бывает при истерии.

Урежение дыхания (брадипноэ) может быть связано с нарушением проходимости начальных отделов дыхательных путей: с сужением ротоглотки резко опухшими миндалинами, с сужением голосовой щели из-за отека или опухоли со сдавливанием трaxeи опухолью или аневризмой аорты. При этом наиболее продолжительным будет вдох. Однако наиболее частой причиной редкого дыхания является токсическое воздействие на дыхательный центр с угнетением его функции:

а) тяжело протекающие инфекции; б) печеночная и почечная недостаточность;

в) тяжелые отравления, в том числе и наркотическими анальгетиками; г) состояние агонии.

Ритм дыхания.

Дыхание взрослого здорового человека, находящегося в покое, ритмичное, имеется правильное чередование продолжительносги вдоха и выдоха, дыхательные циклы повторяются через равные промежутки времени. При волнении, физической нагрузке ритм и темп дыхания меняются.

Интенсивное воздействие на дыхательный центр токсинов, продуктов метаболизма, изменение рН крови приводят к нарушению ритма дыхания.

Возможны несколько вариантов аритмичного (периодического) дыхания:

34

1.Дыхание Чейн-Стокса. Это прерывистое дыхание. После 10—12 дыхательных циклов наступает пауза длительностью 10—60 с (апноэ). После паузы вначале появляется редкое, поверхностное, бесшумное дыхание, которое с каждым дыхательным циклом становится глубже и чаше, но через 5—7 дыханий оно вновь урежается, становится поверхностным, а вскоре и прекращается. Снова наступаем апноэ. Такое дыхание может продолжаться днями и месяцами, больной при этом чаще сохраняет сознание, но в период апноэ возможно его помрачение в виде сопора. Дыхание ЧейнСтокса возникает у больных с тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения (атеросклероз, опухоль мозга, кровоизлияние мозга), в том числе и в области дыхательного центра. Бывает оно у больных с глубокими расстройствами общего кровообращения. с тяжелыми отравлениями, в том числе и морфием. Иногда его можно наблюдать у пожилых людей, особенно во время сна.

2.Дыхание Биота. Это периодическое дыхание, как и дыхание ЧейнСтокса, но отличается от него равномерностью дыхательных движений, которые через равные или неравные промежутки прерываются периодами апноэ от нескольких секунд до минуты. Причины появления такого дыхания те же, что и вызывающие дыхание Чейн-Стокса. Дыхание Биота возникает у больных с менингитом и другими поражениями головного мозга, больных в бессознательном состоянии и в период агонии. Прогностически оно неблагоприятное.

3.Дыхание Грокка — разновидность периодическою дыхания, его называют волнообразным. Оно напоминает дыхание Чейн-Стокса, однако периодов полного апноэ не наступает. Иго рассматривают как раннюю стадию дыхания Чейн-Стокса.

4.Дыхание Куссмауля (воздушный голод) - дыхание с равномерными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом вследствие гиперстимуляции дыхательного центра. Наиболее частыми причинами являются метаболический ацидоз, сахарный диабет, почечная недостаточность.

Глубина дыхания.

О глубине дыхания судят по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Здоровый человек в покое с каждым разом вдыхает и выдыхает 300-500 мл воздуха, при этом индивидуальные колебания значительные, что зависит от пола и

35