Материал: Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

водится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница крайних показателей должна быть не менее 7—8 см — это признак хорошей подвижности грудной клетки.

Так как показатели окружности грудной клетки очень индивидуальны, то принято их сопоставлять с полуростом исследуемого пациента. Это позволяет получить представление о развитости грудной клетки. При нормально развитой грудной клетке (среднегрудосгь) окружность грудной клетки превышает половину роста не более, чем на 10 см (в среднем для мужчин — 6 см, для женщин — 4 см). О широкогрудости говорят, если эта разница более 10 см, об узкогрудости — если окружность грудной клетки менее половины роста.

Показатели надчревного (эпигастрального) угла также дают представление о развитости грудной клетки: у среднегрудых он равен 40—60°, у широкогрудых — более 60°, у узкогрудых — менее 40°. Если эпигастральный угол хорошо виден, что бывает у астеников и нормостеников, то его можно оценить визуально. Если не заметен, то он определяется наложением больших пальцев рук врача на края реберных дуг так, чтобы конечные фаланги больших пальцев оказались у основания мечевидного отростка.

Определение надчревного угла:

Патологические процессы легких, плевры, позвоночника, реберномышечного каркаса приводят к изменению величины и формы грудной клетки — увеличению или уменьшению ее объема

Если патологический процесс с обеих сторон, то эти изменения симметричные, если с одной стороны — возникает асимметрия.

Симметричное увеличение объема грудной клетки обычно связано со вздутием легких, что наблюдается во время тяжелого приступа бронхиальной астмы и при эмфиземе легких.

Увеличение объема грудной клетки может быть при двустороннем плевральном выпоте, что бывает относительно редко, а также при распространенной подкожной эмфиземе из-за травмы.

Симметричное уменьшение объема грудной клетки наблюдается при двустороннем патологическом процессе в легких с развитием соединительной ткани

26

и сморщиванием их, а также при двустороннем адгезивном плеврите после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита.

Перечисленные патологические процессы способствуют ограничению подвижности грудной клетки, разница между максимальными показателями окружности грудной клетки на вдохе и минимальными на выдохе становится незначительной. Ограничение подвижности грудной клетки возникает при травматическом повреждении грудной клетки, ее костно-мышечного каркаса, а также при болезни Бехтерева из-за воспалительного поражения (анкилоза) ребернопозвонковых суставов.

Характеризуя величину и форму грудной клетки, помимо определения ее окружности, в клинической практике используются такие антропометрические показатели, как сагитальный (грудино-позвоночный) и фронтальный (поперечный, реберный) размеры грудной клетки. Они определяются с помощью антропометрического циркуля. При его отсутствии можно воспользоваться обычной линейкой или лентой, но результаты будут менее точными.

Измерение сагитального размера производится от средины грудины до остистого отростка позвонка на одной горизонтали, а также на уровне нижнегрудной точки над основанием мечевидного отростка.

Фронтальный размер грудной клетки определяется по наиболее выступа-

ющим боковым поверхностям грудной клетки. Чаще это уровень нижнегрудной точки (основание мечевидного отростка). Полученные результаты сопоставляются между собой. Их соотношение определяется типом конституции, а также патологическими процессами позвоночника, легких, сердца. Соотношение 1:1 — признак эмфизематозной грудной клетки, соотношение 1 : > 0,65 — признак паралитической грудной клетки.

Замер фронтального и сагитальных размеров:

А. Ориентиры для фронтального размера — наиболее выступающие боковые поверхности.

Б. Ориентиры для двух сагитальных размеров.

1 — спереди - средина грудины, сзади — остистый отросток этого горизонтальною уровня;

2 - спереди — точка под основанием мечевидного отростка (нижнегруная

27

точка), сзади — остистый отросток этого горизонтального уровня.

В соответствии с конституциональным типом телосложения форма грудной клетки человека может быть нормостенической, гиперстенической и астенической.

При нормостеническом типе грудная клетка выглядит пропорционально сложенной, имеет хорошо развитую мускулатуру, плечи расположены примерно под прямым углом к шее, над- и подключичные ямки выражены незначительно, лопатки плотно прилегают к спине, их ости и углы контурируются слабо, ребра в боковых отделах имеют умеренное косое направление (примерно 45°), межреберные промежутки выражены нерезко. Фронтальный и сагитальный размеры грудной клетки находятся в соотношении 1:0,65 — 1:0,75. Эпигастральный угол приближается к 90°.

Астеническая грудная клетка развита слабо, выглядит плоской, узкой, удлиненной. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены и имеют тупой угол к шее, над- и подключичные ямки резко выражены, хорошо видны ключицы. Лопатки отстоят от грудной клетки («крыловидные лопатки»), их углы хорошо видны, ребра круто направлены вниз, межреберные промежутки широкие, легко заметные. Фронтальный и сагитальный размеры относительно меньше, чем у нормостеника, их соотношение 1: > 0,65. Эпигастральный угол острый.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, имеет мощную мускулатуру,

плечи прямые, надключичные ямки отсутствуют, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, часто их не видно под слоем мышц и жира, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, ребра и межреберья почти всегда визуально не заметны. Сагитальный и фронтальные размеры относительно нормостеника увеличены и приближаются друг к другу в соотношении 1:1, то есть поперечный разрез грудной клетки приближается к кругу. Энигастральный угол тупой, больше 90°.

Так же, как и конституциональные типы строения всего человеческою тела, в реальности перечисленные варианты форм грудной клетки в рафинированном виде встречаются относительно редко, чаще приходится лишь говорить о преобладании черт какого-то типа

Патологические варианты форм грудной клетки многообразны, они формируются в результате наследственной, врожденной патологии костного каркаса грудной клетки, а также приобретенной патологии мышц плечевого пояса, позвоночника, легких, сердца и аорты (кифотическая, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, эмфиземтозная грудная клетки и др.).

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка — наиболее часто встречающийся вариант патологически измененной грудной клетки. Внешне она напоминает грудную клетку в состоянии глубокого вдоха. Ее размеры увеличены, особенно сагитальный, он приближается к фронтальному, их соотношение —1:1. Ребра приобретают горизонтальное положение, межреберья и надключичные ямки сглаживаются и даже выбухают. Дыхательные экскурсии грудной клетки ограничены. Эпигастральный угол тупой. Эмфизематозная грудная клетка формируется у больных с бронхиальной астмой, ХОБЛ, при остром вздутии легких во время тяжелого приступа удушья, у больных с первичной эмфиземой легких.

28

Паралитическая (плоская, доскообразная) грудная клетка внешне напо-

минает астеническую, но с усиленными чертами: сагитальный размер может быть

в2 раза меньше фронтального, мышцы плечевого пояса, межреберье субатрофичны, ребра имеют косое направление с четкими запавшими межреберьями, надключичные и подключичные ямки выражены резко, ключицы четко выступают вперед, лопатки отстоят («крыловидные лопатки»), эпигастральный угол меньше 45°, грудная клетка напоминает состояние глубокого выдоха Такая грудная клетка формируется у лиц со слабым конституциональным развитием, при общей астении, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких, сопровождающемся сморщиванием легких, пневмосклерозом, при фиброзирующем процессе в плевральных полостях, уменьшении объема легких после оперативного лечения.

Грушевидная грудная клетка — разновидность плоской грудной клетки. Внешне она напоминает перевернутую грушу, так как нижние отделы грудной клетки сужены, а верхние — расширены, выпуклы. При такой форме всегда наблюдается реберный тип дыхания. Она чаще встречается у лиц с опущенными органами брюшной полости.

Рахитическая грудная клетка (килевидная, куриная) — это деформиро-

ванная грудная клетка в результате перенесенного в детстве рахита, или сформировавшаяся у лиц с врожденной слабостью соединительной ткани. Грудная клетка имеет увеличенный передне-задний размер за счет выступания вперед грудины

ввиде киля (напоминает грудь птицы). Передне-боковые поверхности грудной клетки уплощены, теряют радиарный контур. Нередко определяются (лучше пальпаторно) в местах перехода реберных хрящей в кость «рахитические четки»

— утолщения. Особенно хорошо это выявляется у детей и подростков. Воронкообразная грудная клетка — врожденная патология, аномалия раз-

вития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, напоминающего воронку.

Ладьевидная грудная клетка — имеется углубление в области грудины, похожее на ладью. Наблюдается у лиц с дисплазией соединительной ткани (как и воронкообразная), а также при заболевании спинного мозга — спрингомиелии.

Кифотическая грудная клетка — формируется при искривлении позвоночника с образованием горба. Причинами этому чаше бывают туберкулез позвоночника, спондилез, болезнь Бехтерева.

Разновидностью кифотической грудной клетки является кифосколио-

тическая грудная клетка, когда наряду с кифозом имеется искривление позвоночника в сторону — сколиоз. При обоих видах возникают значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения в системе малого круга.

Лордотическая грудная клетка — формируется при тех же видах патологии позвоночника, что и кифотическая. Грудной отдел теряет физиологический кифоз, позвоночник становится плоским или даже возникает его лордоз. Иногда такие изменения сочетаются с килевидной формой грудной клетки.

Сколиотическая грудная клетка — асимметричная грудная клетка с прогибом позвоночника в одну из сторон. Формированию ее способствует патология позвоночника — травма, туберкулез, а также неудобная рабочая поза в школе и

29

на производстве, врожденная слабость соединительной ткани.

Симметричность грудной клетки оценивается сравнением левом и правой половины по следующим параметрам:

•уровень ската плеч;

•положение лопаток, ключиц;

•выраженность надключичных и подключичных ямок;

•выраженность и ширина межреберных промежутков, направленность ребер;

•состояние позвоночника;

•и самое главное: размер левой и правой половины грудной клетки.

Грудная клетка осматривается со всех сторон. Симметричная грудная клетка имеет одинаковые обе половины, одинаковые скаты плеч, положение ключиц и лопаток, одинаковую величину (глубину) надключичных и подключичных ямок, выраженность, ширину и направленность межреберных промежутков с обеих сторон нормальную конфигурацию и положение грудного отдела позвоночника. Однако и у здоровых возможна некоторая асимметрия за счет нормальной, но чуть большей правой половины грудной клетки, а также за счет увеличения плечевого пояса справа у правшей при очень развитой мускулатуре.

Наиболее объективным методом оценки симметричности грудной клетки является измерение ее полуокружностей на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты. При измерении пациент приподнимает руки или лучше закладывает их за голову. Замер производится с каждой стороны в отдельности от срединной линии на грудине до остистых отростков позвоночника на одних уровнях: уровень основания мечевидного отростка, IV, II ребер. Исследование проводится в трех позициях: на полувыдохе, на высоте вдоха и выдоха. Во время измерения на одном уровне слева и справа пациент задерживает дыхание. Этим способом можно оценить не только симметричность, но и способность каждой половины к расширению и спадению.

Четко выраженная асимметрия грудной клетки являйся признаком патологии. Она может быть обусловлена состоянием позвоночника, костно-мышечного каркаса грудной клетки, состоянием плевры и легких. Одна из половин грудной клетки становится больше или меньше другой, возможно ограниченное западение или выбухание какого-то участка с одной из сторон.

Увеличение объема одной половины грудной клетки чаще бывает при скоплении жидкости в плевральной полости (зкссудативный плеврит), либо газа (напряженный пневмоторакс) Подобное возможно при одностороннем скоплении транссудата, при викарной (заместительной) эмфиземе, когда другое легкое по каким-то причинам функционирует плохо и здоровое легкое компенсаторно вздувается. Больше расширяется нижний отдел половины грудной клетки, здесь же межреберья сглаживаются или несколько выбухают. Плечи, ключицы, лопатки располагаются асимметрично.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки может быть обу-

словлено:

а) уменьшением объема легкого в результате его сморщивания после перенесенного туберкулеза, абсцесса, сифилиса, при карнификации легкого (вариант исхода крупозного воспаления), при инфаркте легкого;

30