ных и субсегментарных легочных артерий, диаметр которых составляет 2–3 мм. Сканирование необходимо выполнять при полностью задержанном дыхании.
Это не исключает выполнение исследования при поверхностном дыхании пациентов с тяжелой дыхательной или сердечной недостаточностью. Однако в этом случае правильная трактовка выявленных изменений возможна только на уровне крупных легочных артерий, расположенных в средостении. Кроме того, построение информативных двух- и трехмерных преобразований оказывается невозможным. Наиболее выгодной фазой дыхательного цикла для проведения КТангиографии является глубокий вдох. Физиологические исследования показали, что в момент окончания глубокого вдоха возрастает сопротивление в мелких кровеносных сосудах легкого из-за сдавления их растянутыми воздухом альвеол. Это обстоятельство создает условия для замедления скорости прохождения болюса КВ в сосудах малого круга кровообращения.
Вторая группа параметров КТ-ангиографии определяет способ введения, объем и концентрацию КВ. Обязательным условием выполнения КТ-ангиографии является наличие механического шприца-инжектора, позволяющего точно определять скорость введения контрастного вещества в диапазоне 2–7 мл/с. Объем шприца должен быть не менее 100 мл, предпочтительнее 150–200 мл. Для успешного проведения ангиографического исследования необходим надежный доступ к периферической вене. В комплекте с ангиографическим шприцем обычно предлагается игла, с помощью которой может осуществляться пункция вены локтевого сгиба, кисти или голени. Однако быстрое введение контрастного вещества через иглу при ангиографических исследованиях нередко сопровождается осложнениями. При смещении пациента в момент сканирования относительно неподвижного автоматического инжектора, а также при большой скорости введения (более 3 мл/с) игла нередко выходит из вены, что приводит к экстравазальному распространению КВ. Использование вместо иглы гибкого катетера для периферических вен позволяет повысить надежность доступа в вену, а также увеличить скорость введения КВ. Катетер № 20 позволяет вводить КВ со скоростью 3–4 мл/с, при использовании более толстого катетера № 18 или № 16 скорость введения можно увеличить до 5–7 мл/с.
Обычно проводят пункцию вены на внутренней поверхности локтевого сгиба. При невозможности такого доступа катетер может быть установлен в вене кисти, голени или стопы. В этом случае скорость введения КВ должна быть уменьшена до 3 мл/с. Удобным вариантом введения КВ является подключичный катетер в случае, если он установлен до начала исследования для проведения инфузионной терапии. В первые секунды введения врач должен находиться в процедурной и наблюдать за прохождением КВ через катетер. При возникновении любых осложнений введение немедленно прекращается.
Для получения достаточной степени контрастного усиления сосудов на протяжении всего цикла спирального сканирования необходимо соблюдение следующего принципа: время сканирования и время введения КВ должны быть одинаковыми и смещены относительно друг друга по времени на величину задержки сканирования. Соблюдение этого принципа позволяет уменьшать дозу вводимого КВ до 100 мл при исследовании всех больных вне зависимости от характера па-
106
тологических изменений.
При исследовании груди оптимальная задержка сканирования обычно составляет 10–12 с. У пациентов старше 50 лет, а также при наличии порока сердца, сердечной недостаточности и легочной гипертензии задержка может увеличиваться до 15–18 с и даже 25 с. При введении КВ через центральный венозный катетер, в частности у больных с тяжелыми травмами и ранениями груди, отмечается значимое снижение величины задержки сканирования, в среднем на 4 с. Для определения индивидуальной величины задержки сканирования целесообразно использовать введение пробного болюса и предварительное изучение его циркуляции по крупным сосудам. Это имеет важное значение и для определения индивидуальной чувствительности пациента к йодосодержащим контрастным веществам, особенно при наличии аллергических реакций в анамнезе.
Индивидуальное определение величины задержки сканирования с помощью тестового болюса показывает, что для каждой области исследования существует определенный диапазон ее значений. Истинные средние значения задержки сканирования, в пределах 95% доверительного интервала составляют: при исследовании сосудов малого круга кровообращения 6,5 + 1,5 с, грудной аорты и ее ветвей – 12,3 + 3,8 с, брюшной аорты и ее ветвей – 18,4 + 4,1 с.
В настоящее время существует несколько модификаций. Первый вариант предполагает низкую концентрацию йода в пределах 150–240 мг/мл при высокой скорости введения, составляющей 4–5 мл/с. При использовании второго варианта КВ высокой концентрации (300–350 мг/мл) вводится с небольшой скоростью 2–3 мл/с.
Большинство исследователей предпочитают относительно низкие концентрации йода в КВ. Минимально возможной считается концентрация йода 150 мг/мл, поскольку при уменьшении этой величины до 120 мг/мл качество контрастирования оказывается неудовлетворительным в большинстве наблюдений. Увеличение концентрации йода свыше 300 мг/мл не приводит к существенному повышению плотности крови в легочных артериях, однако вызывает выраженные артефакты в области верхней полой вены и брахиоцефальной вены на стороне введения.
Линейные артефакты, обусловленные чрезмерно высокой концентрацией контрастного вещества в венозной крови, протекающей по полой вене, возникают при значении чисел Хаунсфилда более +800…+1000 HU. Такие артефакты искажают изображение как собственно венозных сосудов, так и прилежащих к ним анатомических структур и патологических образований. Это затрудняет оценку состояния восходящей части и дуги грудной аорты при аневризматическом их расширении, ветвей легочной артерии при тромбоэмболии, новообразований средостения при определении распространенности опухолевого процесса.
Магнитно-резонансная томография:
Теоретические исследования в области промышленной спектроскопии в середине прошлого века и последующее изучение эффекта ядерно-магнитного резонанса в биологических объектах в 70-х годах, проведенные Paul C. Lauterbur и Peter Mansfield, были реализованы в методе магнитно-резонансной томографии.
107
Первый образец такого прибора был продемонстрирован в 1982 г., а в 2004 г. оба ученых стали лауреатами Нобелевской премии. В настоящее время в мире ежегодно проводится более 60 млн диагностических МР-исследований, причем ежегодный прирост числа исследований оказывается наибольшим среди всех технологий диагностической радиологии. Основными направлениями развития маг- нитно-резонансной томографии являются исследования так называемых мягкотканных структур, таких как головной и спинной мозг, межпозвоночные диски и крупные суставы, паренхиматозные органы живота и таза, а также крупные сосуды.
При обследовании больных с патологией органов дыхания МРТ применяется значительно реже. Несомненными преимуществами метода в оценке состояния грудной полости являются: более высокая в сравнении с КТ контрастная (тканевая) чувствительность, возможность визуализации движущейся крови без внутривенного введения контрастного вещества, отсутствие ионизирующего излучения, многопроекционное представление результатов исследования. Многочисленные исследования показали, что результаты МРТ и КТ с болюсным внутривенным контрастированием в оценке первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы имеют большое сходство. Отмечены некоторые преимущества МРТ в выявлении инвазии опухолевого узла в грудную стенку, разграничении центрально расположенной опухоли и обтурационного пневмонита, оценке лимфатических узлов средостения. Однако эти преимущества не являются общепризнанными, во многом зависят от структуры изучаемых больных и технологических характеристик используемого оборудования, а также в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на лечебно-диагностический процесс.
Вдиагностике заболеваний органов дыхания, в том числе рака легкого, МРТ имеет ограниченное значение. Это обусловлено трудностями оценки ретикулярных и мелкоочаговых изменений в легочной ткани, невозможностью правильной интерпретации обызвествлений, сложностью проведения одномоментного исследования нескольких анатомических зон, например области груди при наличии первичной опухоли в легком и области живота для исключения метастатического поражения печени и других органов. В большинстве лечебных учреждений МРТ по-прежнему остается более длительной, дорогостоящей и труднодоступной процедурой. Появление МДКТ позволило представлять данные КТ в любой плоскости с одинаковым разрешением, что сопоставимо с технологией МРисследования. Использование метода ограничено для пациентов с одышкой, при тяжелом их состоянии, в послеоперационном периоде.
Внастоящее время МРТ используется как уточняющий метод при обследовании больных раком легкого, проведение которого показано после или вместо КТ при соответствующих показаниях. К ним относятся:
а) непереносимость рентгеноконтрастных веществ; б) невозможность проведения спиральной КТ-ангиографии; в) опухоли верхней борозды;
г) опухоли паравертебральной локализации с высоким риском распространения в спинномозговой канал;
108
д) кортикоплевральные опухоли при трудности оценки изменений грудной стенки по данным УЗИ и КТ;
е) дифференциальная диагностика тканевых и кистозных образований в легком и средостении при невозможности дифференциальной диагностики по данным УЗИ и КТ.
В некоторых клиниках показания к проведению МРТ расширяются за счет более частого использования метода при центральном раке легкого и при стадировании злокачественных новообразований. Особенно это касается ситуаций, когда технический уровень КТ не соответствует существующим стандартам диагностики и стадирования рака легкого.
Радионуклидная диагностика и ПЭТ:
Новое направление в клинической медицине было обозначено в начале 90-х годов в связи с внедрением в клиническую практику нового метода молекулярной визуализации, названного позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ). Сегодня ПЭТ является наиболее эффективным методом разграничения доброкачественных и злокачественных тканей любой локализации, а также эффективным методом оценки метаболизма некоторых тканей, в частности миокарда и головного мозга.
Значение ПЭТ постоянно повышается благодаря совершенствованию оборудования и разработке новых радионуклидных препаратов для оценки функционального состояния и метаболизма различных органов и систем. В настоящее время онкология, наряду с кардиологией, является одной из основных точек приложения этой технологии. Многочисленные исследования, как проспективные, так и ретроспективные показали, что ПЭТ является одним из наиболее эффективных методов выявления опухолевой ткани. Если показатели чувствительности и специфичности КТ и МРТ в выявлении новообразований различной локализации составляют от 60 до 90%, то аналогичные показатели для ПЭТ практически во всех исследованиях превышают 80%. При этом минимальные размеры патологических образований, выявляемых с помощью ПЭТ, составляют 5–7 мм. Основное значение ПЭТ имеет в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, выявления первичной опухоли у больных с метастатическим поражением различных органов и тканей, определения распространенности первичной опухоли при неизвестных метастазах в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Уникальное значение приобретает технология ПЭТ в оценке эффективности проведенного противоопухолевого лечения. Во всех перечисленных клинических ситуациях информативность ПЭТ оказывается выше традиционных технологий морфологической визуализации.
Основным недостатком ПЭТ, как и большинства других методов ядерной медицины, является трудность точной топической диагностики выявленных патологических образований, невозможность определения взаимоотношений опухоли с окружающими ее органами и тканями. Для этой цели в настоящее время используются КТ- и МРТ-исследования. Закономерным стало появление сочетанных установок ПЭТ/КТ, которые позволяют провести два исследования практически одновременно, с последующим совмещением анатомических КТ-
109
изображений и метаболических ПЭТ-изображений в одну картину. Целесообразность подобного подхода к диагностике новообразований в настоящее время широко обсуждается в литературе.
Интервенционные процедуры под лучевым наведением:
Интервенционная радиология (ИР) возникла на основе ангиографии и рентгенохирургии. Она находится на стыке нескольких направлений клинической медицины: лучевой диагностики, хирургии, ангиологии.
Вторакальной радиологии методики ИР используются, прежде всего, для осуществления пункционных процедур под лучевым наведением. К ним относятся чрескожные пункционные биопсии патологических образований в легочной ткани, средостении, плевре, грудной стенке. Они могут выполняться под контролем рентгеноскопии, УЗИ, КТ. Другим направлением являются эндоскопические процедуры под контролем рентгеноскопии или с использованием УЗ-наведения при эндосонографии. Примерами могут служить чрезбронхиальная биопсия легочной ткани или патологического образования в легком, чрестрахеальная пункционная биопсия лимфатического узла или патологического образования в средостении.
Интересным направлением является предварительная разметка и установка так называемого якоря в патологическом образовании под контролем КТ перед видеоторакоскопической его резекцией. Это позволяет удалять не только поверхностные, но и более глубоко расположенные очаги в легочной ткани.
Наряду с обычными процедурами, технологии ИР расширяют возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из методов визуализации. Преимуществами ИР в этих случаях являются: уменьшение количества осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией ИР имеет дополнительное преимущество в легкой повторяемости процедур без дополнительного риска.
Вконце прошлого века сложился и неуклонно расширяется перечень ИРвмешательств. Традиционно превалируют в этом списке чрескатетерные вмешательства на сердце и сосудах (головной мозг, шея, сердце, аорта, конечности, паренхиматозные органы и др.). В области торакальной радиологии в эту группу входят операции по восстановлению и перекрытию (полному или частичному) кровотока в сосудах малого и большого круга кровообращения, созданию соустий между сосудами, а также операции по установке специальных фильтров для улавливания эмболов, прицельное введение через сосуды медицинских препаратов и удаление инородных тел.
Интенсивно развиваются чрескожные пункционные технологии по декомпрессии и отведению физиологических и патологических жидкостей из плевральной и брюшной полостей. Они выполняются при онкологических, воспалительных и других заболеваниях, а также после оперативных вмешательств на органах грудной полости. Так, пункционное дренирование послеоперационных гнойных осложнений в грудной и брюшной полости у онкологических больных, в отличие от традиционной хирургической операции, может снизить летальность в 15 раз.
110