Материал: Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

Наиболее частой интервенционной процедурой в респираторной медицине является трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии, УЗ или КТ. Обычно эта манипуляция направлена на определение характера (верификацию) патологического образования, расположенного в грудной полости или в грудной стенке.

Показаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

а) одиночный очаг в легком; б) стадирование рака легкого; в) образование в средостении;

г) патологический процесс в грудной стенке или в плевре; д) патологическое образование в корне легкого при отрицательных результа-

тах бронхоскопии; е) локальные изменения у больных в состоянии иммунодефицита.

Противопоказаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

а) неспособность пациента принять необходимое положение; б) неспособность пациента дышать и задерживать дыхание в соответствии с

указаниями врача; в) невозможность получить информированное согласие пациента или его

родственников; г) неспособность пациента следовать указаниям врача;

д) коагулопатия при числе тромбоцитов менее 50 000 /мл; е) контралатеральная пневмонэктомия или пневмоторакс;

ѐ) крайняя степень выраженности обструктивной болезни легких.

В последние годы все шире технологии ИР используются для восстановления проходимости при стриктурах трубчатых органов и систем, в том числе трахеи и крупных бронхов при раке легкого. Эти операции могут носить характер разовых пособий (дилатация) с последующим удалением инструмента и постоянно действующих имплантированных специальных протезов (стентов).

Функциональные пробы

Легочные функциональные тесты позволяют выполнять точные, воспроизводимые исследования функционального сотояния респираторной системы и дают возможность количественного измерения тяжести заболевания. Это дает возможность раннего выявления заболевания, его мониторирования и исследования ответа на проводимую терапию. Разные заболевания характеризуются различными изменениями показателей легочных функциональных тестов. Поэтому важным представляется затронуть теоретические и методические аспекты клинического применения различных функциональных тестов, так же как и особенности изменения легочной функции при различных заболеваниях.

Дли исследования функции внешнего дыхания применяют такие методы ис-

следовании, как спирометрия, пневмотахометрия и спирография.

Прежде всего определяют объемные статические характеристики: жизненную ѐмкость лѐгких и дыхательные объемы.

111

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяется как объем воздуха, кото-

рый можно полностью выдохнуть из легких после максимально глубокого вдоха. Исследование проводят не менее трех раз подряд, учитывают наибольший показатель.

Для каждого пациента вычисляют «должную величину», определяемую по формуле:

ЖЕЛ= ((0,052*рост) - 0,028*возраст)) - 3,2.

У здоровых людей отклонение фактической ЖЕЛ от должной величины не может превышать ±15 %. Более низкий показатель ЖЕЛ указывает на нарушение функции внешнего дыхания.

Кроме ЖЕЛ, проводят измерение и других дыхательных объемов:

а) определение: дыхательного объема (объем воздуха, вдыхаемый или выдыхаемый при нормальном нефорсированном дыхании, равный в среднем 500 мл);

б) резервного воздуха (максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после нормального выдоха, 1500— 2000 мл);

в) дополнительного воздуха (максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после обычного вдоха, 1500— 2000 мл);

г) остаточного воздуха (объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха, 1000—1500 мл);

д) общей емкости легких (сумма дыхательного, дополнительного, резервного и остаточного объемов – до 6000 мл).

Кроме того, определяют объемные динамические показатели: форсиро-

ванную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и индекс Тиффно.

ФЖЕЛ — это максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких с максимально возможной для больного силой и скоростью.

ОФВ1 — это объем воздуха, который может быть изгнан из легких с максимально возможным для больного усилием в течение одной секунды после глубокого вдоха, т. е. это часть ФЖЕЛ, выделяемая за первую секунду. ОФВ, характеризует состояние крупных дыхательных путей. У здорового человека ОФВ1 = 75 % ЖЕЛ.

Индекс Тиффно — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ ФЖЕЛ), определяемое в процентах. У здорового человека индекс Тиффно =70 %. Он возрастает с увеличением усилия выдоха и используется для диагностики обструктивных и рестриктивных легочных нарушений. При бронхиальной обструкции индекс Тиффно составляет <70 %, при развитии рестрикции >70 %.

Спирография позволяет более детально изучить функцию внешнего дыхания за счет графической регистрации различных дыхательных параметров — частоты дыхательных движений, ЖЕЛ и др.

Пневмотахометрия — определение объемной скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздушного потока на протяжении дыхательного цикла, измеряемой в литрах в секунду пневмотахометром. У здоровых мужчин мощность вдоха и выдоха одинакова и составляет 5—8 л/с, а у женщин — 4—6 л/с. Объемная скорость вдоха и выдоха в спокойном состоянии у здорового человека составляет 300—

112

500 мл/с. Снижение скорости выдоха является признаком бронхиальной обструкции, при рестрикции этот показатель повышается.

Для углубленного исследования функции внешнего дыхания проводятся анализы газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, артериальной и венозной крови.

Спирометрия:

Метод спирометрии был предложен в 1846 году J. Hutchinson. Спирометрия

– самый простой и распространенный метод функциональной диагностики, который можно рассматривать как первый, начальный этап в диагностике вентиляционных нарушений. Он предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах, как спокойных, так и форсированных.

Спирометрические данные позволяют определить, существуют ли нарушения вентиляционной функции, и если существуют, то определить тип нарушений (обструктивный, рестриктивный или смешанный). На основании данных одной только спирометрии невозможно установить диагноз, так как выявляемые функциональные нарушения не являются специфическими. Однако спирометрические показатели, как правило, обладают хорошей воспроизводимостью, что позволяет мониторировать течение заболевания. Кроме того, получаемые показатели позволяют определить тяжесть заболевания (например, для оценки степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) рекомендуют использовать объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1 или FEV1); бронхиальной астмы – ОФВ1 и пиковый экспираторный поток (в англоязычной литературе PEF) и оценить «операбельность» пациента.

Таким образом, метод спирометрии позволяет:

1)выявить обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции либо экстраторакальную обструкцию верхних дыхательных путей;

2)установить причину респираторных симптомов (хронического кашля, одышки, хрипов, стридора);

3)выявить причины изменений газообмена (гипоксемии, гиперкапнии) и других лабораторных показателей (например, полицитемии и др.);

4)оценить риск оперативного лечения;

5)оценить физический статус пациента;

6)мониторировать динамику бронхиальной обструкции, особенно при астме

иХОБЛ;

7)мониторировать динамику рестриктивных нарушений у больных с фиброзирующим альвеолитом и патологией нервно-мышечного аппарата;

8)оценить эффективность лечения бронхолегочной патологии;

9)объективно оценить субъективные жалобы при профессиональной патологии либо заболеваниях, связанных с воздействиями окружающей среды.

Метод является простым и безопасным, поэтому не существует абсолютных противопоказаний. Но маневр форсированного выдоха следует выполнять с осторожностью при:

1)пневмотораксе;

2)в первые 2 нед после острого инфаркта миокарда, после глазных операций

113

иопераций на брюшной полости;

3)выраженном продолжающемся кровохарканье;

4)тяжелой астме;

5)подозрении на активный туберкулез либо другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем.

Объем легких можно измерить двумя способами. В первом случае непосредственно измеряется объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха и время. Строится график зависимости объема легких от времени – кривая объем–время (спирограмма). В другом случае измеряется поток и время. Объем рассчитывают, умножая поток на время. Строится график зависимости объемной скорости потока от объема легких – кривая поток–объем. Таким образом, обе кривые отражают одинаковые параметры: интегральное выражение скорости воздушного потока дает объем, который, в свою очередь, можно представить как функцию времени. И наоборот, объем выдыхаемого воздуха можно дифференцировать относительно времени, чтобы определить скорость потока. Современные спирометры по своей сути являются пневмотахометрами и позволяют оценивать основные параметры (объем, поток и время) и их взаимосвязь с помощью кривых поток–объем и объ- ем–время.

Спирограмма форсированного выдоха:

Интерпретация результатов спирометрии основывается на отклонении полученных величин от должных значений. Существуют различные таблицы и формулы для расчета должных величин показателей спирометрии. Наилучшие показатели можно получить у здоровых некурящих лиц. В Европейских странах наибольшее распространение получили должные величины Европейского сообщества угля и стали. Должные величины зависят от антропометрических параметров (в основном от роста), пола, возраста, расы. Чем выше человек, тем больше его легкие и протяженность дыхательных путей, следовательно, максимальная экспираторная скорость будет больше. У женщин объем легких меньше, чем у мужчин такого же роста. С возрастом эластичность легочной ткани снижается, в результате происходит снижение объема и скорости выдоха. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Например, легочные заболевания могут возникать у людей с исходными показателями легочных объе-

114

мов и потоков выше среднего уровня и, несмотря на их снижение на фоне заболевания относительно исходных значений, они по-прежнему могут оставаться в пределах, нормальных для популяции в целом.

Исследование легочных объемов можно проводить при спокойном и при форсированном дыхании. С помощью маневра форсированного выдоха измеряют форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ или FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду и его отношение к ФЖЕЛ (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ) и другие показатели воздушного потока (форсированный экспираторный поток между 25 и 75% ФЖЕЛ — FEF25–75, форсированные экспираторные потоки на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, PEF). Из всех показателей наиболее важным является максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ – ОФВ1. Он более или менее независим от усилия, приложенного во время маневра выдоха, и отражает свойства легких и дыхательных путей. ОФВ1 – наиболее хорошо воспроизводимый, часто используемый и самый информативный показатель спирометрии.

При тяжелых обструктивных заболеваниях легких время выдоха может превышать 15–20 с, а экспираторный поток в конце маневра может быть настолько мал, что спирометр с трудом воспринимает его. Выполнение длительного форсированного выдоха может быть затруднительным и вызывать неприятные ощущения у пациента. Во избежание этих явлений, вместо ФЖЕЛ в последнее время используют показатель ОФВ6 (FEV6 – объем форсированного выдоха за 6 с). У здоровых лиц ОФВ6 ненамного меньше ФЖЕЛ. Кроме того, ОФВ6 лучше воспроизводим, чем ФЖЕЛ. Отношение ОФВ1/ОФВ6 отражает степень ограничения воздушного экспираторного потока и позволяет прогнозировать снижение ОФВ1 у курильщиков. В отличие от маневра ФЖЕЛ, более короткий маневр ОФВ6, не требующий достижения плато на кривой объем–время, снижает риск развития синкопальных состояний у тяжелых больных во время исследования и уменьшает утомляемость как пациента, так и врача функциональной диагностики. Вместе с тем должные величины ОФВ6 не вполне разработаны, поэтому пока рекомендуется по-прежнему оперировать традиционным ФЖЕЛ.

Важным спирометрическим показателем является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после полного спокойного выдоха). Объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду, представляет собой достаточно постоянную долю ФЖЕЛ независимо от размера легких. У здорового человека это соотношение составляет 75– 85%, но с возрастом скорость выдоха снижается в большей степени, чем объем легких, и отношение несколько уменьшается. У детей, наоборот, скорости воздушных потоков высокие, поэтому соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ у них, как правило, выше – около 90%. При обструктивных нарушениях отношение ОФВ1/ФЖЕЛ снижается, поскольку ОФВ1 снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в меньшей степени. При легочной рестрикции без обструктивных изменений ОФВ1 и ФЖЕЛ снижаются пропорционально, следовательно, их соотношение будет в пределах нормальных величин или даже немного выше. Таким образом, при необходимости дифферен-

115