Материал: BA ХОБЛ

17

ПЭ, а ИГК способствуют замедлению прогрессии поражений дыхательных путей и снижению риска обострений БА.

Лечебная стратегия при БА с выделением 5 ступеней схематично представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Лечебная стратегия при БА (адаптировано из рекомендаций GINA, 2020). ИГК – ингаляционные глюкокортикоиды; ДДБА – длительно действующие бета-агонисты; КДБА – короткодействующие бета-агонисты; АРЛТ – антагонисты рецепторов лейкотриена. Характеристику классов лекарственных препаратов, применяемых при БА – см в конце лекции

Ниже представлено подразделение доз ИГК на малые, средние и высокие

Оценка ответа на лечение и его коррекция

Обычно после начала лечения оценивать его эффективность следует через 1-3 месяца, а затем в динамике каждые 3-12 месяцев (при беременности клинические проявления БА следует каждые 4-6 недель)

После устранения обострения БА 1-й осмотр врача - через 1 неделю

Осмотры врача должны быть регулярными, их частота зависит от исходного уровня контроля симптомов БА, наличия факторов риска обострений БА, ответа больного на начальное лечение и нацеленности больного на выполнение согласованного с врачом плана лечения БА

Если несмотря на 2-3 месяца лечения симптомы БА сохраняются и/или если на этом фоне возникают обострения БА, то следует (1) установить, насколько правильна используемая больным техника выполнения ингаляций; (2) оценить, насколько больной привержен к лечению; (3) насколько контролируются факторы риска (например, курение, контакт с шерстью животных и др); (4) после взятия под контроль перечисленных факторов – перевод на более высокую ступень лечения БА

Если хороший контроль симптомов БА сохраняется в течение 3 месяцев, то для уменьшения риска развития ПЭ лечения может быть целесообразно перевести больного на более низкую ступень лечения БА: (1) выбрать время (нет респираторной инфекции, не путешествует, нет беременности); (2) у больного должен быть письменный согласованный с врачом план лечения БА; (3) снижать суточную дозу ИГК примерно на 25-50% с 2-3- месячными интервалами; (4) не отменять ИГК полностью

Обострения БА и их лечение

Понятием «обострение» БА обозначают острое или подострое ухудшение клинических проявлений и функции легких в сравнении с обычными для больного; иногда об обострении можно говорить в начале заболевания БА

Лечение обострений БА может включать как (1) самостоятельные меры, предпринимаемые больным в соответствии с имеющимся у него и согласованным с врачом планом лечения астмы,

19

отдельные слова), частоту дыхательных движений - ЧДД, ЧСС, сатурацию кислорода, ПСВ. Установить связь с аллергией

Следует учитывать возможность иных кроме БА причин остро возникающей одышки

(отек легких, нарушения проходимости верхних дыхательных путей, вдыхание инородного тела, ТЭЛА)

Если выраженность обострения небольшая или умеренная (говорит фразами, больному лучше сидеть, чем лежать, он не возбужден, ЧДД ≤ 30 в минуту, дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧСС 100-120 в минуту, сатурация кислорода при дыхании атмосферным воздухом 90-95%, ПСВ > 50% от должного или наилучшего), то следует начать лечение, включающее:

 КДБА – 4-10 вдохов с использованием дозированного ингалятора под давлением со спейсером, повторять каждые 20 минут в течение 1 часа  Преднизолон внутрь: 40-50 мг

 Ингаляция кислорода (при возможности): желательно достичь уровня сатурации кислорода

93-95%

При ухудшении несмотря на это лечение – перевод больного в ОРИТ

При отсутствии ухудшения – представленное выше лечение продолжать и оценить динамику клинических проявлений через 1 час или ранее. При ухудшении несмотря на лечение – также перевод больного в ОРИТ

При улучшении – возможно продолжение лечения в амбулаторных условиях, если:

Симптомы улучшились настолько, что не требуется применение КДБА

ПСВ улучшилась и устойчиво составляет > 60-80% от должного или наилучшего для этого больного

Сатурация кислорода > 95% при дыхании атмосферным воздухом

Дома у больного есть адекватные возможности контроля и лечения БА

При выписке следует рекомендовать:

Продолжение использования препаратов, используемых для устранения / облегчения симптомов БА, по необходимости

Начать применение или увеличить дозу препаратов, назначаемых для контроля БА; проверить технику использования ингалятора, оценить приверженность больного

Преднизолон, начатый при купировании обострения, продолжать, обычно 5-7 дней

Повторно через 2-7 дней необходим осмотр врача

При повторном осмотре врача через 2-7 дней после выписки нужно:

Оценить клинические проявления и динамику ПСВ (ОФВ1) – полностью ли устранено обострение? Продолжать ли прием преднизолона внутрь ?

Препараты, используемые для устранения / облегчения симптомов БА – уменьшить дозу до той, которая требуется по ситуации

Препараты для контроля БА: продолжать прием в увеличенной дозе в зависимости от особенностей обострения – от 1-2 недель до 3 месяцев

Оценить и постараться скорректировать факторы риска, которые могли способствовать развитию обострения, включая неверную технику использования ингалятора, приверженность (после устранения обострения она может быстро снизиться !), курение

Проверить, понятен ли больному имеющийся у него письменный план лечения БА, согласованный с лечащим врачом, не требует ли он изменений, насколько больной им пользуется

20

Лица, которые несмотря на использование лечебных подходов, представленных выше для ступеней 4 и 5, имеют более 1-2 обострений БА в год, рассматриваются как имеющие «БА, трудно поддающуюся лечению» и требуют переоценки стратегии лечения

При тяжелом обострении (говорит отдельными словами, сидит наклонившись вперед, возбужден, ЧДД>30 в минуту, в акте дыхания участвует дополнительная дыхательная мускулатура, ЧСС> 120 ударов в минуту, сатурация кислорода < 90% при дыхании атмосферным воздухом, ПСВ ≤ 50% от должного или наилучшего для этого больного) –

необходим перевод в ОРИТ

При жизнеугрожающем обострении (сонлив, загружен, «немое легкое») – срочный перевод в ОРИТ !

В процессе ожидания начала помощи в ОРИТ: немедленное начало применения КДБА (в

ОРИТ – через небулайзер !), добавление ипратропиума бромида, внутривенно ГК, оксигенотерапия. Затем возможно внутривенно – сульфат магнезии при недостаточном эффекте предыдущих мер

При лечении обострений БА рутинно (т.е. без специальных показаний) не рекомендуется

выполнение рентгеновского исследования органов грудной клетки, а также назначение антибиотиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛАССОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ БА(Таблица 5)