Материал: BA ХОБЛ

1

Лекция ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Общие вопросы

Как и в лекции по бронхиальной астме, в подготовке настоящей лекции по ХОБЛ авторы широко использовали материалы международных авторитетных рекомендаций. Эти регулярно обновляемые документы во всем мире служат основой выработки лечебных программ при ХОБЛ. Создаются они международной группой экспертов-пульмонологов (Global initiative for chronic Obsrtuctive Lung Disease, GOLD). Здесь представлены рекомендации GOLD, 2020

Общие вопросы

Определение

ХОБЛ – это состояние, характеризующееся:

персистирующими респираторными клиническими проявлениями (одышкой, кашлем, выделением мокроты) и

наличием не полностью обратимой бронхообструкции,

развивающееся вследствие нарушений в воздухоносных путях и/или альвеолах,

обычно связанных с воздействием патогенных частиц или газов

и влиянием внутренних факторов, включая нарушение развития легких

ХОБЛ – предотвратимое и курабельное состояние ! Устранение / уменьшение воздействия факторов риска (особенно курения !) существенно снижает частоту ХОБЛ и темп его прогрессии

Этиология

Ведущая причина развития ХОБЛ в мире – это курение. Однако, у некурящих ХОБЛ также может развиваться

Другие факторы риска развития ХОБЛ включают вдыхание бытовых (дым при сжигании биотоплива, используемого для приготовления пищи и обогрева, при недостаточной вентиляции – чаще у женщин в развивающихся странах) и производственных (пыль, газы и др) вредоносных компонентов, генетические факторы (дефицит α1-антитрипсина и др), нарушения развития легких (низкий вес при рождении, частые тяжелые респираторные инфекции)

Риск развития ХОБЛ повышен у бедных слоев населения

Патогенез

Воздействие пусковых факторов (курения, поллютантов) приводит к формированию

воспаления в стенке бронхов, паренхиме и сосудах легких

Важную роль может играть дисбаланс трипсина - α1-антитрипсина

Хроническое воспаление вызывает ремоделирование воздухоносных путей и паренхимы

(метаплазия реснитчатого эпителия, гипертрофия желез, пролиферация гладкой мускулатуры, фиброз)

Развивается и прогрессирует необратимая обструкция (обычно на уровне мелких и мельчайших бронхов), следствием которой является легочная гиперинфляция с увеличением объема легких в конце выдоха («воздушная ловушка»), их перерастяжением, повышением эластической нагрузки, постепенным разрушением альвеол и формированием эмфиземы

Эти процессы лежат в основе развития гипоксемии и гиперкапнии

Постепенно формируются вторичная легочная гипертензия и легочное сердце (под этим термином понимают гипертрофию и недостаточность правого желудочка сердца в результате заболеваний, поражающих структуру или функцию легких – чаще всего – ХОБЛ)

2

У части больных из-за хронического системного воспаления и гипоксемии развивается дисфункция скелетной мускулатуры, с диффузным снижением мышечной массы (саркопения, особенно в пожилом возрасте)

Эпидемиология

ХОБЛ – частое состояние, важная причина заболеваемости и смертности во всем мире. Распространенность ХОБЛ среди взрослых в РФ составляет 3-10% (она выше у мужчин, увеличивается с возрастом). 5-6% всех смертей в мире непосредственно связаны с ХОБЛ

Клинические проявления

ХОБЛ обычно развивается медленно и прогрессирует постепенно

Основные проявления: кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка

Симптомы более выражены по утрам. В холодное время возникают «частые простуды». Нередко эти проявления в дебюте расцениваются как проявление «бронхита курильщика», и диагностика ХОБЛ запаздывает

Течение ХОБЛ включает стабильные периоды и обострения

Обострения могут быть разной выраженности. Характеризуются усилением одышки, кашля, количества и гнойности мокроты, появлением / усилением дистанционных хрипов, чувства сдавления в груди, ухудшением переносимости нагрузки и параметров функции внешнего дыхания (ФВД)

Обострения (особенно ≥ 1 раза в год) существенно увеличивают темп прогрессирования поражения легких при ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ

Подозревать наличие ХОБЛ следует у лиц, имеющих одышку, хронический кашель или отхаркивание мокроты, с наличием в анамнезе рецидивирующих инфекций дыхательных путей и/или данных об экспозиции курения или иных перечислявшихся выше провоцирующих факторов (пыль, пар, дым на производстве или дома и др)

Для подтверждения диагноза ХОБЛ требуется проведение спирометрии

В период пандемии COVID-19 до улучшения эпидемической ситуации спирометрию проводить не рекомендуют из-за опасений усиления распространения инфекции SARS-CoV-2 среди больных и медицинского персонала

На основании данных спирографии оцениваются объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)

Определение этих параметров выполняется на фоне бронходилататорного теста (через 10-15 мин после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола или фенотерола)

Диагноз ХОБЛ устанавливается при уровне отношения ОФВ1 / ФЖЕЛ (обозначается как индекс Тиффно) < 0,7

Для оценки уровня ОФВ1 (в процентах от рассчитываемой должной величины позволяет определять выраженность бронхообструкции – см.далее рис.1) может использоваться метод пиковой флоуметрии

Дифференциальная диагностика ХОБЛ включает:

Бронхиальную астму (БА). Дифференциальная диагностика ХОБЛ и БА нередко сложна, а у части больных невозможна (в таких случаях лечение проводится как при БА – см. соответствующую лекцию). В последние годы выделяют синдром сочетания БА и ХОБЛ (так называемый «синдром перекреста БА / ХОБЛ). В отличие от ХОБЛ, БА:

 часто (но не всегда!) начинается в молодом или детском возрасте

3

клинические проявления день ото дня весьма изменчивы, нередко ухудшаются по ночам и рано утром

чаще имеется сочетание с аллергией, ринитом, экземой

имеется БА в семейном анамнезе

чаще сочетается с ожирением

Хроническую сердечную недостаточность (рентгенологически могут выявляться расширение тени сердца, проявления отека легких; при спирографии чаще определяются рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких; при эхокардиографии – дилатация камер сердца, нарушения систолической и/или диастолической функции левого желудочка)

Бронхоэктазы (значительное количество выделяемой гнойной мокроты, рентгенологически и по данным компьютерной томографии – дилатация бронхов, утолщение их стенок)

Туберкулез (начало в любом возрасте, рентгенологически – легочные инфильтраты, микобактерии в мокроте, учет эпидемиологической ситуации)

Оценка особенностей и классификация ХОБЛ

Широкое распространение получили (рисунки 1, 2 и 3):

подразделение бронхообструкции на 4 стадии в зависимости от уровня ОФВ1(в % от должной величины): 1 – легкая; 2 – умеренная; 3 – тяжелая; 4 – очень тяжелая

выделение 5 степеней выраженности одышки по шкале mMRC

оценка клинических проявлений с подсчетом баллов по шкале САТ

выделение 4 групп (А, B, C, D) в зависимости от уровней mMRC / CAT и частоты

умеренных и тяжелых обострений за прошедший год

На определении этих особенностей ХОБЛ базируется выбор лечебной тактики (см далее рисунок 4)

При оценке особенностей больного ХОБЛ большое значение также имеет установление наличия и характера сопутствующих заболеваний. Наиболее часты среди них сердечнососудистые, метаболический синдром, сахарный диабет, остеопороз, дисфункции скелетных мышц, депрессия, тревожность, рак легких. Все эти состояния требую проведения соответствующего лечения.

Рис.1. Оценка степени тяжести ХОБЛ

5

Противопневмококковая вакцинация – всем лицам в возрасте ≥ 65 лет, а также более молодым, имеющим значимые сердечно-сосудистые заболевания

Медикаментозное лечение ХОБЛ вне обострения (стабильного ХОБЛ)

Общий взгляд

Медикаментозное лечение способствует уменьшению клинических проявлений ХОБЛ, снижению частоты и выраженности обострений, улучшению переносимости нагрузки и качества жизни больных

Поскольку при этом преимущественно используется ингаляционный путь введения лекарственных средств, особенно важное значение приобретает правильная техника

(методика) ингаляции. Выбор варианта ингалятора следует обсудить с больным; важно показать ему правильную технику ингаляции; проверить то, как он сам ее применяет; затем при каждом визите регулярно проверять эту технику. Прежде чем принимать решение о

недостаточной эффективности лечения, всегда нужно оценить технику ингаляции и приверженность больногоВ лечении ХОБЛ (табл. 2) широко применяют разные виды и комбинации

бронходилататоров (КДБА, ДДБА, КД-АХП и ДД-АХП, сокращения – см в таблице) и противовоспалительных препаратов (ИГК, ингибиторы фосфодиэстеразы-4), реже используют муколитики и метилксантины

Таблица 2. Препараты, используемые в лечении ХОБЛ