11
Проводить тромбопрофилактику (низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, надропарин, пероральные антикоагулянты – варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран)
Выявлять и адекватно лечить сопутствующие состояния
Выписка больного после перенесенного обострения ХОБЛ и наблюдение
При выписке из стационара:
проверить понимание больным намеченного плана лечения, в т.ч. отмену применявшихся в стационаре препаратов (ГК, антибиотиков), поддерживающей терапии и сопутствующих заболеваний оценить технику использования ингалятора
установить необходимость продолжения длительной оксигенотерапии наметить сроки раннего (1-4 недели после выписки) и последующего (12-16 недель после выписки) визитов к врачуНаблюдение в течение первых 1-16 недель – необходимо оценивать:
возможность следования рекомендациям на дому понимание больным лечебного режима технику использования ингалятора
необходимость продолжения длительной оксигенотерапии возможности выполнения больным повседневной активности
ОФВ1
симптомы ХОБЛ по CAT или mMRC особенности сопутствующих состояний
Прогноз после перенесенного обострения ХОБЛ
Уменьшению риска последующих обострений способствует полноценное лечение больных, включая как немедикаментозные подходы (устойчивый отказ от курения, дыхательная реабилитация), так и использование современных медикаментозных подходов (ДДБА, ДДМА, ИГК, рофлумиласт, мукорегуляторы, вакцинации, длительный прием макролидов)
Отдаленный прогноз после перенесенных тяжелых (требующих госпитализации) обострений ХОБЛ неблагоприятный – 5-летняя смертность составляет около 50%
Факторы неблагоприятного прогноза включают возраст, низкую массу тела, сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, рак легких и др), перенесенные ранее тяжелые обострения ХОБЛ, тяжесть данного обострения, необходимость в длительной оксигенотерапии при выписке
Смертность таких больных у таких лиц особенно увеличивается в периоды холодной погоды
Лекция БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Общие вопросы
Международная группа экспертов-пульмонологов ежегодно обновляет рекомендации по диагностике и лечению БА, обозначаемые как Глобальная стратегия по управлению и профилактике астмы (Global INitiative for Asthma, GINA). Они – основа тактики оказания помощи лицам с БА во всем мире. В настоящей лекции широко использованы рекомендации
GINA, 2020
Определение
12
БА – это гетерогенное заболевание, характеризующееся избыточным ответом дыхательных путей на прямые и косвенные стимулы, а также хроническим воспалением
дыхательных путей Этиология
В развитии БА важную роль отводят следующим факторам: генетическим (нередко наследственный характер имеет атопическая / аллергическая БА); профессиональным (биологическая, минеральная пыль и др), экологическим (поллютанты, повышенная влажность и др), пищевым, бытовым (моющие средства и др.)
Пусковыми факторами развития БА и провоцирования ее обострений могут быть воздействие различных аллергенов (пыльца растений, микро-скопические грибы, домашняя пыль, шерсть домашних животных и др), прием нестероидных противовоспалительных препаратов -аспирина и др
Патогенез
БА – заболевание с гетерогенным патогенезом
В основе развития всех вариантов БА – гиперреактивность бронхиального дерева, связанная с нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц (симпатическая гиперактивность) и воздействием медиаторов воспаления (IgE, гистамин, лейкотриены, факторы роста и др, высвобождаемых тучными клетками, эозинофилами) и цитокинов (интерлейкиновIL-4, IL-5, IL-9 и IL-13 и др, высвобождаемых Т-лимфоцитами и иными клетками)
Перечисленные факторы приводят к воспалению в структурах стенки бронхов с последующим развитием сначала обратимой, а затем и фиксированной (постоянной)
бронхиальной обструкции. Этот процесс (ремоделирование) распространяется от крупных бронхов к бронхиолам и характеризуется (1) образованием слизистых пробок в просвете бронхов; (2) уменьшением клеток мерцательного эпителия и гиперплазией бокаловидных клеток; (3) воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя; (4) гипертрофией и спазмами гладкой мускулатуры
Развившаяся бронхиальная обструкция определяет формирование клинических проявлений БА, нарушение показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Со временем эта обструкция (особенно при сохраняющемся действии провоцирующих факторов) имеет тенденцию к
прогрессированию
В период приступа БА из-за усиления бронхообструкции развиваются перерастяжение легких, гиповентиляция и гипоксемия, нарушения легочной перфузии, что в совокупности представляет угрозу для жизни
Клиническая картина
БА проявляется такими респираторными симптомами, как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по интенсивности и времениСимптомы БА и степень выраженности обструкции дыхательных путей могут усиливаться
под действием физической нагрузки, экспозиции аллергических / раздражающих веществ, изменений погоды, респираторных вирусных инфекцийКлинические проявления БА могут уменьшаться, иногда – спонтанно, чаще – в ответ на
применение лекарственных препаратов; временами они могут практически отсутствовать в течение достаточно длительного времени (недели-месяцы)
У больных могут развиваться эпизоды обострений БА, которые в части случаев представляют угрозу для жизни
Эпидемиология
13
БА – частое хроническое респираторное заболевание; ее распростра-ненность в разных странах колеблется от 1 до 18 % общей популяции
В России распространенность БА составляет от 4 до 8% населения (у детей – 5-10%, у взрослых – около4-5%)
Фенотипы БА
Аллергическая БА –нередко начинается в детском возрасте; в личном или семейном анамнезе могут присутствовать такие аллергические заболевания, как экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия. В мокроте возможно выявление эозинофилов. Лица с этим фенотипом БА хорошо отвечают на лечение ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК)
Неаллергическая БА. У некоторых взрослых больных БА в клинической картине и в анамнезе нет указания на аллергические состояния. В мокроте таких лиц более часты нейтрофилы, могут присутствовать и эозинофилы. Эти пациенты менее отчетливо реагируют на ИГКБА с поздним началом симптомов. Некоторые, особенно женщины, впервые демонстрируют
симптомы БА во взрослом возрасте. Такие лица нередко относятся к неаллергической БА, эффективность ИГК у них ниже, чем у остальных пациентов (требуют применения более высоких доз ИГК)
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей может развиваться у части пациентов с длительным анамнезом БА. Полагают, что в основе этого фенотипа БА лежит ремоделирование стенки воздухоносных путейБА в сочетании с ожирением. У некоторых лиц с ожирением и БА клиническая картина
представлена выраженными респираторными симптомами при незначительной эозинофилии в мокроте
Диагностика БА
Основные подходы к диагностике БА включают выявление (1) характерного комплекса респираторных проявлений в сочетании с (2) вариабельной обструкцией дыхательных путей:
1.Респираторные проявления БА – свистящее дыхание, одышка, заложенность в груди и кашель:
Обычно >1из них (только кашель редко обусловлен БА у взрослых)
Эти симптомы: (1) развиваются в разное время и различны по интенсивности; (2) обычно тяжелее по ночам и при пробуждении; (3) часто провоцируются физической нагрузкой, смехом, холодным воздухом, контактом с аллергенами; (4) часто ухудшаются на фоне вирусных инфекций
2.Подтвержденная вариабельность обструкции дыхательных путей:
Требует документирования на основании оценки ФВД:
при спирографии; показатели: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) – ОФВ1 : ФЖЕЛ (индекс Тиффно)
или пикфлоуметрии; показатель: пиковая скорость выдоха – ПСВ
Важно: в условиях пандемии COVID-19 вплоть до улучшения эпидемиологической ситуации спирография не проводится для снижения риска распространения инфекции среди больных и медицинского персонала
Обратимость бронхообструкции демонстрируется:
в бронходилататорных и бронхоконстрикторных тестах
при измерении ПСВ 2 раза в день в течение 2 недель (> 10% разницы)
при значительном улучшении ФВД на фоне 4 недель лечения
14
при избыточной вариабельности ФВД между визитами (ОФВ1> 12% и >200 мл между визитами, если нет респираторной инфекции)
Пикфлоуметрия один из наиболее востребованных методов повседневной самостоятельной оценки ФВД у лиц с БА. Измерения проводят утром и вечером, в одно и то же время. Больной делает выдох в устройство с максимально возможной силой; таких выдохов следует делать три, лучший результат – записать в дневник. Обычно 1 раз в неделю следует мыть устройство теплой водой с мылом. Вдыхать из пикфлоуметра не следуетСпирометрия – оценка ФВД с графической регистрацией легочных объемов (спирография)
и потоков (пневмотахография) при выполнении дыхательных маневров. Позволяет определять широкий спектр показателей ФВД, что дает возможность выявлять различные варианты вентиляционной недостаточности (обструктивную, т.е.связанную с нарушением бронхиальной проходимости; рестриктивную – обусловленную уменьшением площади газообмена или нарушением способности легочной ткани к растяжению; и смешанную).
Аллергические тесты У части больных, имеющих явные атопические проявления, для оценки аллергического статуса проводят кожные скарификационные провокационные тесты (со стандартизованными экстрактами частых аллергенов окружающей среды), также возможно определение уровней специфических IgE в сыворотке
Оценка состояния больного с БА
Для оценки состояния больного с БА рекомендуют определение следующих двух основных характеристик: (1) степени контроля симптомов БА; (2) степени риска развития обострений БА
Для определения степени контроля симптомов БА больному следует задать 4 вопроса:
1.Имеются ли дневные симптомы БА> 2 раз в неделю ?
2.Пробуждается ли он/она ночью из-за симптомов БА ?
3.Есть ли необходимость в приеме купирующего препарата >2 р/неделю?
4.Имеется ли любое ограничение активности из-за БА?
Степень контроля симптомов БА считают хорошей, если на все вопросы ответ отрицательный; частичной – если имеется 1-2 признака из перечисленных; контроль отсутствует – если их 3-4Факторы риска развития обострений БА:
Отсутствие индивидуального, согласованного с врачом, плана лечения
Отсутствие контроля симптомов БА
Частое использование КДБА (>1 ингалятора 200 доз / месяц)
Неадекватное применение ИГК (ИГК не назначен, плохая приверженность, неправильная техника ингаляции)
Низкий ОФВ1, особенно если < 60% от должного
Существенные психологические или социоэкономические проблемы
Сохраняющиеся: курение, экспозиция аллергенов
Сопутствующие: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия
Эозинофилия мокроты или крови
Беременность
Ранее интубация или госпитализация в ОРИТ по поводу БА
≥ 1 тяжелого обострения БА за последние 12 месяцев
Степень тяжести БА
Степень тяжести БА со временем может изменяться. Ее оценивают у больного, который уже получает лечение в течение нескольких месяцев:
15
легкая степень БА- симптомы хорошо контролируются при использовании 1 или 2 ступеней лечения (см далее)
умеренная степень БА- симптомы хорошо контролируются при 3 ступени лечения
тяжелая степень БА требует применения 4 или 5 ступеней лечения, сюда также включаются лица, которые на фоне этой терапии не достигают контроля симптомов БА – т.е. лица с рефрактерной БА
Лечение БА
Основные цели лечения БА:
уменьшение / устранение клинических проявлений БА, улучшение качества жизни больного снижение риска связанной с БА смерти, обострений БА, замедление прогрессирования повреждений дыхательных путей снижение риска развития побочных эффектов (ПЭ) используемых в лечении лекарственных препаратов
Выделяют 3 ведущих компонента тактики ведения больного БА:
1. Оценка состояния больного:
Подтверждение диагноза (если необходимо)
Определение качества контроля симптомов, установление модифицируемых факторов риска БА
Оценка сопутствующих состояний
Определение качества техники ингаляций и приверженности больного
2. Организация лечебного режима:
Устранение / контроль модифицируемых факторов риска БА, лечение сопутствующих состояний
Изменения образа жизни
Медикаментозное лечение БА
Образование и обучение больного (!!! + создание индивидуального, согласованного с врачом, плана лечения)
3. Оценка ответа на лечение:
Определение динамики клинических проявлений на фоне лечения
Оценка частоты и степени выраженности обострений БА
Установление ПЭ лечения
Оценка функции внешнего дыхания
Оценка качества жизни больного
Контроль модифицируемых факторов риска БА
Этот подход весьма важен для достижения успеха в лечении БА. Необходимо (1) максимально убедительно советовать больному отказаться от курения; (2) всячески избегать «пассивного курения» (в семье, на работе); (3) при пищевой аллергии – избегать соответствующих продуктов питания; (4) при БА, провоцируемой производственными факторами – избегать контакта с ними; (5) при БА, провоцируемой аспирином – избегать контакта с ним
Ингаляторы, небулайзеры и спейсеры в лечении больных с БА
В лечении БА широкое применение находят портативные дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) в виде компактных устройств, содержащих до 200 доз лекарственных препаратов; они эффективны и удобны в использовании