Материал: 608_Simakova_N._N._Praktikum_Organizatsija_okhrany_truda_

фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства,

____________________________________________________________________________

адрес, телефон ,факс)

2. _____________________________________________________________________

(дата, время (местное), несчастного случая, выполнявшаяся работа**

_____________________________________________________________________

краткое описание обстоятельств,

_____________________________________________________________________

при которых произошел несчастный случай)

3._____________________________________________________________________

число пострадавших, в том числе погибших (при групповом несчастном случае)

4._____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус **

_____________________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших),

______________________________________________________________________

профессия (должность) ** , возраст – при групповых несчастных случаях указывается

_______________________________________________________________________

для каждого пострадавшего отдельно)

5. __________________________________________________________

характер ** и тяжесть труда нанесенного здоровью

__________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших),

__________________________________________________________

профессия (должность) ** , при групповых несчастных случаях указывается

_______________________________________________________________________

для каждого пострадавшего отдельно)

6. __________________________________________________________

(фамилия, инициалы, передававшего извещение, дата и время передачи извещения)

7. __________________________________________________________

(фамилия, инициалы, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

**Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 трудового Кодекса Российской федерации по телефону. факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи *При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией

Сообщение

о последствиях несчастного случая и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший

______________________________________________________________________________

(дата несчастного случая)

с_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

______________________________________________________________________________

91

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

_______________________________________________________________________________

работодателя – физического лица и его регистрационные данные)

___________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным "___"_______200__г.__________

_______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1)пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; (нужное подчеркнуть);

_______________________________________________________________________________

2)окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

______________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом -по заключению органа судебно – медицинской экспертизы)

_________________________________________________________________________________________________________

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _______дней

_______________________________________________________________________________

Освобожден от работы с «_____» ___________200___г. по «_____» ______________200 ___г.

Продолжительность выполнения другой работы ( в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____________ рабочих дней;

4)стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве______________________________________________________________ руб.

5)стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве______________________________________________________________руб.

6)сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ______________________________________________________________________руб.

7)суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

___________________________________________________________________________руб.

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему о возмещении ущерба

______________________________________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм. размер сумм)

9)сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________________

_____________________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм))

10)сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела

по факту несчастного случая на производстве________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

________________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

_______________________________________________________________________________________________

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда

_______________________________________________________________________________________________

92

и других документах. принятых по результатам расследования)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Работодатель (его представитель)___________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер_____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Дата

К Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.08.2000г. № 157

Сообщение о страховом случае

(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,

несчастном случае со смертельным исходом,

овпервые выявленном профзаболевании)

1.__________________________________________________________

(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),ОКОНХ и регистрационный № в исполнительном органе Фонда

__________________________________________________________

, форма собственности, вид производства, ведомственная подчиненность при ее наличии

2.__________________________________________________________

93

(дата, время местное), место происшествия

__________________________________________________________

выполняемая работа и краткое описание обстоятельств

__________________________________________________________

пи которых произошел несчастный случай (профзаболевание))

3. __________________________________________________________

число пострадавших, в том числе погибших (при групповом несчастном случае)

4. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

__________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших),

__________________________________________________________

втом числе погибшего (погибших)

5.__________________________________________________________

(вид трудовых отношений(трудовой договор(контракт)

__________________________________________________________

гражданско-правовой договор))

6.Лицо передавшее

сообщение__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________________________________________

Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с п.п.6 п.2 ст.17 Федерального закона от 24.08.1998г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний»

Форма H-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

(подпись, Ф.И.О. работодателя (его представителя)) «_______»_________________

Печать

АКТ №

онесчастном случае на производстве

1.Дата и время несчастного случая______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

_____________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

94

2. Организация, (работодатель), работником который является (являлся)

пострадавший________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

____________________________________________________________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); (фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая_______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________________________ ______________

дата рождения_________________________________________________________________________________

профессиональный статус_______________________________________________________________________

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

_____________________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации________________________________________________________________

( число полных лет и месяцев)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________

_____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж___________________________________________________________________________

(число, месяц, год )

Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год

Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» __________________200__г.

по «___» _____________200___г.________________________________________________________________

( если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________

(число, месяц, год № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_____________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельство несчастного случая

_____________________________________________________________________________________________

краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

____________________________________________________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

____________________________________________________________________________________________________________________

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

____________________________________________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

95