Материал: 608_Simakova_N._N._Praktikum_Organizatsija_okhrany_truda_

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению; медицинское заключение о тяжести вреда, причиненного здоровью____________________________________

________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состояние алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________________________

( нет, да – указать состояние и степень в соответствии с заключением,

________________________________________________________________________________

составленным по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

(Ф.И.О, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________________________

( указать основную и сопутствующие причины

_______________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных

_______________________________________________________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_______________________________________________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:___________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_______________________________________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

_______________________________________________________________________________________________________________________

за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;

_______________________________________________________________________________________________________________________

при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего

_______________________________________________________________________________________________________________________

указать степень его вины в процентах)

Организация, (работодатель), работниками которой являются данные

лица__________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_______________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________________

________________________________

АКТ о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование______________________________________________несчастного случая, _______________

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «_____» __________200 г. в ______час.____мин.

____________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождение, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность)

Организация, направившая работника______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)

________________________________________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности) наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти

________________________________________________________________________________________________

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с «______» _________________200___г. по «_______» _______200 ___г. ________________

Лица, проводившие расследование несчастного случая__________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая__________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших),

________________________________________________________________________________________________

фамилия, инициалы должность и место работы других лиц,

_______________________________________________________________________________________________

принимавших участив в расследовании несчастного случая)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________________________________

дата рождения___________________________________________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________________________________________

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении при выполнении которой произошел несчастный случай,

_______________________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации__________________________________________________________________

( число полных лет и месяцев)

Семейное положение ____________________________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж____________________________________________________________________________

(число, месяц, год )

Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год

Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.__________________________________

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»__________200__г. по

«_____»_______200___г._______________________________________________________________________

( если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

(число, месяц, год № протокола)

3 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельство несчастного случая

________________________________________________________________________________________________

описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

________________________________________________________________________________________________

последовательное изложение действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

________________________________________________________________________________________________

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести

________________________________________________________________________________________________

полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

________________________________________________________________________________________________

с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

________________________________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения,

______________________________________________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай

_______________________________________________________________________________________________

( указать основную и сопутствующие причины

_______________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных

_______________________________________________________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных правовых и локальных нормативных актах, явившихся причинами несчастного случая