Материал: 1857
Приложение 3
Форма 7
ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, происшедшего
"__" _________ 200_ г.
________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
|
|
пострадавшего) |
|
|
"__" ____________ 200_ г. |
(место составления протокола) |
||
|
|
Осмотр начат в __ час. __ мин. |
|
|
Осмотр окончен в __ час. __ мин. |
Мною, председателем |
(членом) комиссии по расследованию |
|
несчастного случая на про зводстве, образованной приказом ________ |
||
С |
|
|
__________________________________________________________________ |
||
(фам л я, |
н ц алы ра отодателя - физического лица |
|
|
л |
о наименование |
орган зац |
) |
от " " __________ 200_ г. N __, |
|
||
__________________________________________________________________ |
||
и(должность, фам л я, инициалы председателя |
||
(члена ком сс |
), производившего опрос) |
|
произведен осмотрбместа несчастного случая, происшедшего в _______
__________________________________________________________________
(наименование организацииАи ее структурного подразделения ли о фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии
(процессуальноеДположение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
__________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
__________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
__________________________________________________________________ |
||||
2) описание |
рабочего |
существа изменений) |
И |
|
места |
(агрегата, |
машины, станка, |
||
транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
__________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
__________________________________________________________________
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и~класса26 ~ (подкласса) условий труда ________________________ <*>
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ________ <*> 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
__________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности _____________________________________________________
|
|
(блокировок, средств |
__________________________________________________________________ |
||
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений |
||
5) наличие |
(занулен |
й), золяции проводов и т.д.) |
состоян |
е средств индивидуальной защиты, которыми |
|
пользовался пострадавш й |
|
состояние |
|
__________________________________________________________________ |
|
(нал ч |
серт ф ц рованной спецодежды, спецобуви |
Сдругих средств нд в дуальной защиты, их соответствие |
|
__________________________________________________________________ |
|
нормат вным тре ованиям)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________б 8) _______________________________________________________________
6) |
наличие общеобменной |
местной вентиляции и ее состояние ______ |
__________________________________________________________________ |
||
__________________________________________________________________ |
||
7) |
освещенности |
температуры __________________________ |
(наличие приборов
__________________________________________________________________
Ахарактеристики изъятых предметов) К протоколу осмотра прилагаются
освещен я о огрева помещений и их состояние)
__________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты
(их процессуальное положение, фамилияД, инициалы) заявления _________________________. Содержание заявлений:
(перечень и индивидуальные
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ______________________________________________________
__________________________________________________________________ И
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
_______________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре
места происшествия)
_______________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре
лиц, дата)
~ 27 ~
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________ |
|
С |
|
(должность, фамилия, инициалы председателя |
|
(члена) комиссии, проводившего осмотр, |
|
|
подпись, дата) |
и |
|
б |
|
|
А |
|
Д |
|
И |
~ 28 ~
Приложение 4
Форма 6
ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ |
"__" ___________ 200_ г. |
(место составления протокола) |
|
С |
|
Опрос начат |
в __ час. __ мин. |
||
|
|
Опрос окончен в __ час. __ мин. |
|||
Мною, председателем |
(членом) |
комиссии |
по |
расследованию |
|
несчастного случая, образованной приказом ________________________ |
|||||
циалы |
(фамилия, инициалы |
||||
__________________________________________________________________ |
|||||
работодателя - ф з ческого лица либо наименование |
|||||
орган зац ) |
|
от "__" __________ 200_ г. N __, |
|||
|
|
|
|
|
|
__________________________________________________________________ |
|||||
(должность, фам л я, |
н |
председателя комиссии |
|||
(члена ком сс |
|
), производившего опрос) |
|
||
в помещении |
|
|
|
произведен опрос |
|
(указать место проведения опроса) |
на |
производстве, |
|||
пострадавшего (очев дца |
несчастного |
случая |
|||
------------------------------------------------------------------ |
|||||
должностного л ца орган зац |
(нужное |
|
|
|
|
) |
|
|
|
||
------------------------------: |
|
|
|
||
подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
1) фамилия, имя, ботчество |
|
||||
2) дата рождения _________________________________________________ |
|||||
3) место рождения ________________________________________________ |
|||||
4) место жительства и (или) регистрации |
|
|
|||
телефон __________________________________________________________
5) |
гражданство ___________________________________________________ |
6) |
образование ___________________________________________________ |
7) |
семейное положение, составАсемьи |
8) |
место работы или учебы ________________________________________ |
9) |
профессия, должность __________________________________________ |
10) иные данные о личности опрашиваемого |
|
__________________________________________________________________ |
|
|
___________________________________________ |
|
(подпись, фамилия,Динициалы опрашиваемого) |
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________ |
|
|
(процессуальное положение, |
|
фамилия, инициалы лиц, |
|
участвовавших в опросе: |
__________________________________________________________________ |
|
|
другие члены комиссии по расследованию несчастногоИ |
|
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) |
__________________________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств __________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "__" _____________
200_ г. с _______________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) |
|
могу показать следующее: |
~ 29 ~ |
__________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступ ли, не поступили)
__________________________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________ |
|
С__________________________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________ |
|
|
_________________________________ |
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, |
|
проводившего опрос, дата) |
и_________________________________ |
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных |
|
лиц, участвовавших |
|
в опросе, дата) |
С настоящим протоколомбознакомлен |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы |
|
опрашиваемого, дата) |
Протокол прочитан вслух |
(подпись, фамилия, инициалы лица, |
|
|
|
Апроводившего опрос, дата) |
Замечания к протоколу ____________________________________________ |
|
|
(содержание замечаний либо указание |
|
на их отсутствие) |
__________________________________________________________________ |
|
|
И |
__________________________________________________________________Д
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
~ 30 ~