Результат оценивался по 3-х балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. При хорошем результате отмечался значительный регресс признаков ХВН, переход одной степени ХВН к другой - более легкой, отмечалось заживление и отсутствие рецидива язвы, улучшение качества жизни, восстановление трудоспособности, при УЗДГ - проходимость анастомоза и отсутствие патологических рефлюксов. Больные считали, что операция им значительно помогла. Удовлетворительный результат считался тогда, когда незначительный регресс симптоматики ХВН, уменьшение отека конечности, субъективное улучшение состояния, уменьшение трофических нарушений, отсутствие рецидива язвы. При УЗДГ отмечалась проходимость анастомоза, либо тромбоз, улучшение коллатерального кровотока, усиление кровотока в бедренной вене, чем эти показания до операции. Больные считали, что операция несколько облегчила их состояние. Неудовлетворительный результат считался в тех случаях, когда признаки ХВН не регрессировали, а наоборот отмечалось прогрессирование ХВН, рецидив трофической язвы. Больные отмечали отсутствие эффекта от проведенной операции.

Мы анализировали динамику степени ХВН после операции во всех группах, которая представлена в табл. 1 и рис. 1.

Табл. 1. Изменения степени ХВН в результате хирургического лечения во всех группах

Примечание: в графе после операции указано количество больных, у которых после операции отмечалось снижение тяжести ХВН; в скобках - количество больных, у которых ХВН оставалась на прежнем уровне

Рис. 1. Динамика степени ХВН в результате хирургического лечения

Таким образом, хорошие результаты в сроках до 5 лет сохранялись у 35 (44,9%), удовлетворительные - у 36 (46,2%) и неудовлетворительные - у 7 (8,9%) больных. Всего положительные результаты были отмечены у 71 (92,2%) больного (табл. 2 и рис. 2).

Табл.2. Отдаленные послеоперационные результаты в сроки до 5 лет во всех группах

Рис. 2. Диаграмма отдаленных результатов

В заключение следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде оценить истинные результаты хирургического лечения невозможно, так как регресс симптомов ХВН происходит постепенно в течение многих месяцев. Стабилизация корригированной патологической венозной гемодинамики, улучшение венозного оттока проявляются позже - от 6 месяцев до года. Как было сказано выше, хирургическая коррекция венозного кровотока не излечивает больного, но приводит к стойкой ремиссии заболевания, при адекватной реабилитации после операций к значительному регрессу ХВН. Всякое оперативное вмешательство преследует двоякую цель: коррекция патологической венозной гемодинамики и улучшение венозного оттока. Достичь этой цели одним вмешательством не возможно. Поэтому основным звеном нашего подхода к вопросу хирургического лечения ПТБ является выполнение многокомпонентных операций для достижения обеих целей. Изолированные операции можно выполнить тогда, когда в ранних стадиях ПТБ еще не включены многие звенья патогенеза развития ХВН, патологический венозный кровоток имеет ограниченный характер. Поэтому хорошие отдаленные результаты были отмечены у больных при выполнении только переключающих операций на бедре, операции Пальма-Эсперона и коррекции надлобковых коллатералей, у которых не имелись глубокие нарушения венозной гемодинамики на уровне голени.

Залогом успеха хирургического лечения ПТБ, на наш взгляд, являются такие принципы, как: получение полной информации о состоянии глубоких вен всех уровней по данным дополнительных методов исследования без снижения роли флебографии; выполнение операции в более ранних сроках после перенесенного тромбофлебита глубоких вен, но только после завершения процесса реканализации; многокомпонентные операции; не нарушать естественные коллатеральные пути; обеспечить достаточный венозный отток из дистальных сегментов конечностей, корригируя мышечно-венозную помпу на голени.

Выводы

1. Тяжесть клиники ХВН зависела от степени реканализации тромбированных вен, распространенности посттромботических изменений и от длительности заболевания:

- окклюзионные формы ПТБ наблюдались в 37,8% случаях.

- трофические язвы отмечались у 41% больных.

- наиболее тяжелая степень ХВН отмечалась при обтурациях двух и

более сегментов глубоких вен.

2. Ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование сосудов позволяет определить локализацию и характер поражения глубоких вен. Так при ПТБ голени нарушение венозной гемодинамики в основном отмечается на уровне голени, а при поражения вен бедра и подвздошного сегмента в ранних стадиях гемодинамика нарушается только в указанных сегментах, которая в последующем распространяется на уровне голени.

3. При ПТБ голени операциями выбора являются резекция задней большеберцовой вены и субфасциальная диссекция по Савельеву-Константиновой, при наличии только коммуникантной недостаточности - эндоскопическая диссекция перфорантных вен.

4. При ПТБ вен бедра, когда поверхностная бедренная вена реканализована, наиболее физиологичным методом операции является переключение поверхностной бедренной вены с направлением кровотока через интактные клапаны других вен и сочетание корригирующих операций на голени.

- при окклюзионных формах ПТБ показана переключение большой подкожной вены на позицию подколенной в сочетании с корригирующими операциями на голени.

5. При окклюзии подвздошной вены сопровождающая не выраженными надлобковыми коллатералями показана операция Пальма-Эсперона, а при варикозной трансформации развитых надлобковых коллатералей - их коррекция.

6. В результате примененной нами хирургической тактики хорошие результаты в сроках до 5 лет сохранялись у 35 (44,9%), удовлетворительные - у 36 (46,2%) и неудовлетворительные - у 7 (8,9%) больных.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса об операции необходимо определить сегменты посттромботического поражения глубоких вен нижних конечностей.

2. Для выбора и определения объема оперативных вмешательств необходимо иметь полную информацию о состоянии глубоких вен всех уровней по результатам УЗДГ, дуплексного сканирования, а в ряде случаев по необходимости и флебографии.

3. Для диагностики флебография показана при окклюзионных формах ПТБ для уточнения распространенности окклюзии и путей коллатерального оттока. В остальных случаях дуплексное сканирование дает достаточную информацию о состоянии глубоких вен и патологической гемодинамики.

4. Оптимальным сроком для реконструктивных операций является стадия полной реканализации после острого тромбоза глубоких вен (не менее 1 года) и развитии коллатеральных путей венозного оттока.

5. Хирургическая тактика в зависимости от распространенности посттромботического поражения включает: одноэтапность, многокомпонентность корригирующих операций, максимальное устранение всех компонентов патологической венозной гемодинамики различных сегментов глубокой венозной системы.

6. При трофических язвах размерами до 2 см возможно иссечение язвы с пластикой местными тканями, а при размерах более 5 см - перевязка притекающих вен под язвой по предложенной нами методике.

Список опубликованных работ

1. Реконструктивные операции при хронической венозной недостаточности // 9-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 4 №11, Москва, 18-21 ноября 2003 г. - С. 146 (в соавт. с Султановым Д.Д.).

2. Предоперационная подготовка больных с венозными трофическими язвами. // 51-й научно практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Вода и здоровье» Сборник научных статей. Душанбе. - 2003. С. 297-298. (в соавт. с Султановым Д.Д. и др.).

3. Treatment of ulcers in patients with chronic vein failure. 52^nd ESCVS International Congress November - 2003. (Sultanov D.D.,)

4. Коррекция клапанов глубоких вен при хронической венозной недостаточности // IX ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференции молодых ученных. Том 6. №3 Москва 15-17 май 2005 г. С. 79. (в соавт. с Усманов Н.У.и др.)

5. Коррекция венозной гемодинамики при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Матер.2-й республиканской научно - практической конференции ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004. С. 106 (Гиёсова П.Ф.)

6. Коррекция венозной гемодинамики при обтурационных формах постромбофлебетической болезни нижних конечностей // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием Душанбе, 12 апреля 2006 год. С. 143-145. (Гиёсова П.Ф.)

7. Реконструктивные операции при односторонних окклюзиях подвздошной вены // Реферативный сборник непубликуемых работ выпуск 06. 2006. Депонированные научные работы РТ. (в соавт. с Султановым Д.Д. и др.).

8. Основные принципы хирургического лечения посттромботической болезни нижних конечностей // Журнал «Здравоохранение Таджикистана» №4 Душанбе 2006. (в соавт. с Султановым Д.Д. и др.).

9. Восстановительные операции при посттромботической болезни // Актуальные проблемы клинической онкологии. 50-я научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибн Сино с международным участием. Душанбе 25 декабря 2006 г. С. 231. (Гиёсова П.Ф.)

10. Выбор методов операции при посттромботической болезни подвздошно-бедренного сегмента // Журнал «Медицина Кыргызстана» Бишкек-Чолпон-Ата, 2007. №4, С. 146-150 (в соавт. с Султановым Д.Д. и др.).