Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Выбор метода операции при посттромботической болезни нижних конечностей
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы изучения хронической венозной недостаточности, в первую очередь, обусловлена чрезвычайной распространенностью данной патологии в современном мире. Так, по оценкам независимых экспертов ВОЗ данная патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки (привед. по Ю.М. Стойко, 2004), [Богданов А.Е., и др. 1992; Богачев В.Ю. и др. 2003, Савельев В.С. и др., 2001]. В России из 35 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей у 15% имеются трофические нарушения мягких тканей [Яблоков Е.Г. и др., 1999; Сапелкин С.В. и др., 2004]. Последние данные в мировой литературе свидетельствуют о том, что несмотря на достигнутые значительные успехи в диагностике и лечении ХВН, заболевание не имеет тенденцию к снижению и не наблюдается значительных прогрессов в улучшении результатов лечения. Венозные трофические язвы встречаются в 0,3% случаев среди взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых и заживших трофических язв венозной этиологии равна 1,3% [Ricotta J.J. et all, 1997]. ХВН на почве ПТБ встречается среди населения в целом: в 0,1-0,3% у лиц молодого возраста и в 2,1 - 3,2% в старшем возрасте [Wolf V. 1971, Trengrove N.J. et all, 1996].
Посттромботическая болезнь является одной из основных причин развития декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. [Савельев В.С. и др., 1987; Веденский А.Н., 1997]. Медицинская и социальная значимость посттромботической болезни нижних конечностей связана с высоким уровнем инвалидизации больных, преимущественно трудоспособного возраста и значительными экономическими затратами на их лечение. В общей структуре венозной патологии ПТБ составляет до 28% [Берган Дж. Дж., 1995]; ею страдают 8% взрослого населения развитых стран [Богачев В.Ю., 2002]. Осложненные формы ПТБ при этом достигают до 1%. В ближайшие десять лет от начала заболевания 1/3 больных становятся инвалидами [Магомедов М.Г. и др., 2002; 2005]. У 60% больных возникают рецидивы заболевания с такими проявлениями, как постоянные отеки, рецидивирующие трофические язвы, дерматиты, псевдоварикоз, являющимися причиной длительных мучительных страданий [Чернышов В.Н., Крыгин С.Г., 1997; Michiels C. et all, 1997].
В последнее время явно уменьшилось число публикаций, освещающих проблемы реконструктивной хирургии посттромботической болезни. Вероятно, это обусловлено с одной стороны тем, что в последнее время резко усилилась пропаганда консервативной терапии, малоинвазивной хирургии, с другой стороны, возможно, неудовлетворенностью результатами сложных, трудоемких реконструктивных операций. Реальная оценка эффективности малоинвазивной хирургии, высоко технологичной эндоскопической диссекции перфорантных вен позволяет делать вывод, что они устраняют лишь один компонент сложной патологической венозной гемодинамики при посттромботической болезни. Их применение в изолированном виде является явно недостаточным.
На данном этапе достижений в хирургии ПТБ нет унифицированного единого оперативного вмешательства при ПТБ, в силу разнообразности и распространенности посттромботических изменений различных сегментов глубокой венозной системы нижних конечностей. Обсуждаются отдельные виды оперативного лечения, методы малоинвазивной хирургии, которые, по сути дела, направлены на отдельные механизмы развития ХВН при ПТБ. Также остается неопределенным показания и выбор методов хирургического лечения в зависимости от характера и распространенности посттромботического процесса.
В связи с вышеизложенным нами поставлены следующая цель и задачи исследования;
Цель исследования.
На основе изучения характера посттромботических изменений и нарушений венозной гемодинамики разработать тактику и выбор метода хирургического лечения при различных формах посттромботической болезни нижних конечностей.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клиники и нарушения венозной гемодинамики в зависимости от характера и локализации посттромботических поражений глубоких вен нижних конечностей.
2. Изучить диагностические возможности УЗДГ, дуплексного сканирования и флебографии у больных с ПТБ.
3. Выработать показания и определить объем оперативных вмешательств при поражениях различных сегментов глубоких вен нижних конечностей.
4. Оценить эффективность хирургической тактики изучением ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Научная новизна.
Изучены особенности клиники, нарушения венозной гемодинамики в зависимости от характера и распространенности посттромботических поражений глубоких вен нижних конечностей.
Изучены диагностические возможности и роль УЗДГ, дуплексного сканирования и флебографии при ПТБ нижних конечностей.
Выявлена прямая зависимость между тяжестью ХВН и степени реканализации, распространенности посттромботических изменений глубоких вен.
Установлено что при односторонних окклюзиях подвздошных вен, развитие надлобковых коллатералей способствует благоприятному течению ПТБ. Окклюзионая форма заболевания встречается в 37,8% случаях при ПТБ.
Впервые выработаны конкретные показания и выбор методов операции при различных уровнях ПТБ.
Впервые выработана собственная хирургическая тактика при ПТБ глубоких вен нижних конечностей разных уровней.
На основе изучения отдаленных послеоперационных результатов доказана эффективность хирургической тактики и методов коррекции венозной гемодинамики.
Практическая значимость.
Выявленные особенности клинического проявления ХВН при поражениях различных сегментов глубоких вен будут способствовать улучшению диагностики у больных с ПТБ нижних конечностей.
УЗ-дуплексное сканирование и УЗДГ позволяют объективно оценить патологическую венозную гемодинамику в нижних конечностях, и для правильного выбора оперативного вмешательства необходимо иметь полную информацию о состоянии венозного кровотока на всех сегментах глубоких вен.
Выработанная хирургическая тактика позволяет оптимизировать методы оперативных вмешательств в зависимости от характера и тяжести посттромботических изменений глубоких вен.
Оптимальный выбор и необходимый объем оперативного вмешательства улучшить результаты хирургического лечения всех форм ПТБ нижних конечностей.
Внедрение в практику результатов настоящего диссертационного исследования будет способствовать улучшению диагностики и лечения, больных с посттромботической болезнью нижних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Тяжесть клиники ХВН зависела от степени реканализации тромбированных вен, распространенности посттромботических изменений и от длительности заболевания.
2. Окклюзионая форма встречается в 37,8% случаях при ПТБ.
3. Флебография показана при окклюзионых формах ПТБ для уточнения распространенности окклюзии и путей коллатерального оттока.
4. Целесообразно выполнения операций в более ранних сроках заболевания, т.е., в стадии полной реканализации и развития коллатеральных путей венозного оттока.
5. Предложены основные принципы хирургического лечения ПТБ и хирургическая тактика.
6. Разработаны показания и выбор методов оперативного вмешательства при посттромботическом поражении различных сегментов глубоких вен нижних конечностей.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты исследования успешно применяются в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, в хирургическом отделении МСЧ ТАДАЗ. Результаты работы используются на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ в лекционном материале на тему: «Острые тромбофлебиты и посттромбофлебитический синдром нижних конечностей» для студентов 5 курса ОМФ и магистров хирургического профиля.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 9-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. (Москва, 2003); 52-м международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Стамбул, 2003); IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005); на 50 и 51-й научно-практической конференциях ТГМУ (Душанбе, 2002; 2003); и на 2-й Республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2004); IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005); заседание Общества хирургов республики Таджикистан (2006).
По теме диссертации опубликованы 10 научных работ и получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на. страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал - 1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 208 источников. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 13 рисунками.
Содержание работы
конечность ультразвуковой допплерография посттромботический
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.
В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 78 больных с посттромботической болезнью вен нижних конечностей. Все эти больные наблюдались в отделение хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии с января 1996 по декабрь 2005 г.
Мужчины составили 59 (75,3%), женщины - 19 (24,7%). Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. Средний возраст составил 38+1,46 года.
Все больные в зависимости от уровня перенесенного тромбофлебита глубоких вен, были разделены на 3 группы: 1 - группа - с посттромботической болезнью (ПТБ) глубоких вен голени (27); 2-группа - с ПТБ бедренного сегмента с интактной или хорошей реканализацией общей бедренной и подвздошной вены (29); 3-я группа - с хронической окклюзией или выраженным стенозом общей бедренной и / или подвздошной вен, т.е. обтурационной формой ПТБ (22).
Длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет. При оценке тяжести ХВН мы использовали классификацию, предложенную Е.Г. Яблоковым и соавт. [87] и одобренную Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 16.06.2000 г.) и IX Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, сентябрь, 2000 г.)
ХВН I степени среди наших больных имела место только у 4 (5,2%) больных. ХВН II степени наблюдалась у 42 (53,8%), ХВН III степени - у 32 (41%), т.е. больных с трофическими язвами было 32, из них у 7 - были зарубцевавшие язвы. Давность возникновения язвы составила от 3 месяцев до 4 лет. Всего окклюзионная форма наблюдалась у 29 (37,8%) из всех 78 больных. По данным других авторов, окклюзионные формы в среднем встречаются в 20-25% случаев.
Методы исследования. Венозная гемодинамика изучалась методами УЗДГ, УЗ-дуплекснго сканирования. По показаниям некоторым больным была выполнена флебография. Полученные данные подвергали обработке на ЭВМ с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа.
Ультразвуковая допплерография. Для исследования больных методом УЗДГ применялся аппарат СД-100 «Вингмед» фирмы «Medata» (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц.
Данный метод применялся как в дооперационном периоде, так и после операции для оценки эффективности коррекции венозной гемодинамики.
Задачами при исследовании методом УЗДГ являлись:
- установление проходимости или окклюзии глубоких вен;
- исследование функции клапанного аппарата глубоких, поверхностных и коммуникантных вен;
- выявление вертикального рефлюкса в глубоких венах бедра, задней большеберцовой вене, сафено-бедренного рефлюкса, рефлюкса в малой подкожной вене и горизонтального рефлюкса на голени в коммуникантных венах;
- измерение величины и определение направления кровотока в расширенных надлобковых венозных коллатералях.
Данным методом были обследованы 72 больных.
Ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование проводилось на аппарате SD-800 фирмы «Philips» c использованием линейного датчика с частотой излучения 5; 7; 10 Мгц.
Исследование проводилось на уровне бедра, голени и подвздошных вен в В-режиме и цветового допплеровского картирования (ЦДК). При этом задачами исследования явилось изучение состояния глубоких вен на всех уровнях, выявление путей коллатерального оттока, наличие патологических рефлюксов, измерение скорости кровотока в надлобковых коллатералях до коррекции и после. Данным методом обследовано 61 больной.
Флебография. Рентгеноконтрастные методы исследования проводили на ангиографическом комплексе Infinix CC «Toshiba» (Япония). В основном производилась прямая восходящая флебография. При этом изучалось изменение глубоких вен голени, бедра и подвздошной вены, пути коллатерального оттока при обтурационных формах, наличие рефлюксов. Флебография всего была выполнена по показаниям 18 больным.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая семиотика ПТБ характеризуется многообразием. Для каждого сегмента поражения характерны свои симптомы, что являлось основанием разделения наших больных на 3 группы.
С поражением глубоких вен голени наблюдались 27 больных. У большинства больных наблюдалась ХВН тяжелой степени, т.е. III степень (трофические язвы) отмечалась у 17 (63%), II степень - у 10 (37%) больных. Сроки существования язвы в среднем составил 1,2 года. Длительность заболевания до развития трофической язвы варьировала в широких пределах: от 1 года до 9 лет. Из них у 5 больных язва развилась в сроках до 2 лет, у 4 зажившая язва при поступлении в клинику. Средняя длительность заболевания составила 6,4 года.