У 10 больных отмечалась ХВН II степени. Основными жалобами у больных явились отеки голени, увеличивающиеся при нагрузке. После отдыха отмечали значительное уменьшение или исчезновения отека. Чувство тяжести, распирания, ночные судороги в больной конечности. Периметр больной конечности превышал периметр здоровой на 3-4 см. Трофические изменения кожи у 6 больных были умеренными. У 4 других трофические нарушения были выраженными: обширная гиперпигментация медиальной поверхности н/3 голени, индурация, хронический тромбофлебит варикозно-расширенных подкожных вен, явления целлюлита, т.е. предъязвенное состояние.
У остальных 17 больных наблюдалась ХВН III степени. У них имелись трофические язвы голени средним сроком существования 1,2 года (у 4 - зажившая). 5 больных с явлениями экземы и дерматита до госпитализации получали амбулаторное лечение у дерматолога и после стихания процесса были госпитализированы.
УЗДГ в данной группе больных была произведена у всех 27 больных. Рефлюкс по поверхностной бедренной вене был выявлен у 13 больных, горизонтальный рефлюкс на уровне голени - у 26 и рефлюкс в задней большеберцовой вене - у 20 больных. Следует отметить, что УЗДГ давала информацию только о патологической гемодинамике, топическая диагностика была неполной. Тем не менее, для установления диагноза ПТБ УЗДГ при первичном обследовании является незаменимым методом.
Самым информативным методом в диагностике ПТБ являлось дуплексное сканирование [63,64,91,170,191]. Этот метод у больных с ПТБ голени проведено в 19 случаях. При этом вертикальный рефлюкс в поверхностной бедренной вене выявлен в 9, горизонтальный рефлюкс - в 16, вертикальный рефлюкс в задней большеберцовой вене - в 13 и изменения подколенной вены с удовлетворительным просветом выявлен в 10 случаях. Следует отметить, что данные дуплексного сканирование совпадали с данными флебографии. Флебография в данной группе проведено лишь 4 больным. Основными механизмами развития ХВН в I группе явилис: сужения, обтурации глубоких вен голени, нарушение функции мышечно-венозной помпы, клапанная недостаточность реканализованных вен, горизонтальный рефлюкс по перфорантным венам, нарушение лимфообращения.
С посттромботическими поражениями бедренного сегмента наблюдались 29 больных. В данной группе также преобладали больные с II степенью ХВН. Так, у 11 (37,9%) наблюдалась ХВН III ст., т.е. имелись трофические язвы, у 18 (62,1%) ХВН II ст. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 20 лет, в среднем - 6,4 года. Возможно, относительно большой удельный вес больных с тяжелой степенью ХВН было связано с длительным сроком заболевания. Средние сроки существования язвы составили 1,2 года.
Клинические проявления ХВН соответственно степеням были идентичными с первой группой. Отек распространялся лишь на бедро. Следует отметить, что в ранних сроках болезни до 2 лет и менее, трофические изменения на голени практически отсутствовали, вторичное расширение подкожных вен были не выраженными. В области паха, надлобковой области расширение вен не наблюдались. У 7 (24,1%) больного отмечалась обтурационная форма ПТБ, т.е. окклюзия поверхностной бедренной вены. У 20 больных из 29 отмечались нарушения венозной гемодинамики первичного и вторичного характера на уровне голени.
При УЗДГ у 19 больных был диагностирован вертикальный рефлюкс в поверхностной бедренной вене, что свидетельствовало о хорошей реканализации. А у 7 с окклюзионной формой - кровоток не регистрировался. У 20 больных, которым было проведено дуплексное сканирование, была получена полная информация о состоянии глубоких вен. Основными факторами развития ХВН в этой группе явились: сужение, обтурация, клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, вторичные изменения вен голени, клапанная недостаточность вен голени и перфорантных вен, нарушение лимфообращения
В третьей группе - окклюзией общей бедренной и / или подвздошной вен, либо по отдельности, были 22 больных. Средняя длительность заболевания составила 8,7 лет (от 1 года до 20 лет). В данной группе больные по сравнению с двумя другими были более легкими, благоприятными. Из всех 22 больных у 4 наблюдалась ХВН I степени, у 14 - II степени (субкомпенсация). ХВН III степени с трофическими язвами имело место у 4 больных. Характерным симптомом окклюзии подвздошной вены являлось расширение подкожных вен в области паховой складки на стороне поражения и у более половины больных расширение надлобковых вен («естественная Пальма»).
Следует отметить, что у тех больных, у которых «естественная Пальма» была хорошо развита, венозное кровообращение было более компенсированным, а ХВН - субкомпенсированным. Информативность УЗДГ при данной локализации процесса была высокой. Окклюзии подвздошной вены во всех случаях при помощи УЗДГ была диагностирована. По надлобковым венам кровоток был направлен в сторону здоровой конечности. Скорость кровотока колебалась в пределах 7-13 см/сек в горизонтальном положении. Информативность дуплексного сканирования была еще выше, из 21 больного обследованного этим методом в 20 случаях диагностирована полная окклюзия подвздошной вены, а в 1 случае - резкий стеноз. Флебография была проведена в этой группе 12 больным. В большинстве случаев данные дуплексного сканирования были достаточными для оптимального выбора оперативного лечения. Основными факторами развития ХВН в III-й группе явились: окклюзия подвздошной вены, недостаточность коллатеральных путей оттока, посттромботические изменения глубоких вен других сегментов, вторичные изменения вен голени, недостаточность перфорантных вен.
До 1997 года в сосудистом отделении РНЦСС и ГХ больные с ПТБ лечились хаотично, целенаправленное исследование не велось. Основными видами оперативного лечения явились флебэктомия и операция Линтона. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование были единичными. Кроме того, большинство больных лечились консервативно. Нельзя не отметить, что непосредственные результаты после операции Линтона удовлетворяли во многом хирургов. Однако, эти больные через определенное время после операции вновь обращались с возобновлением прежних жалоб. Большинство из них периодически лечились стационарно или амбулаторно в связи с прогрессированием ХВН.
С 1997 года нами разработана тактика хирургического лечения, направленая на коррекцию основных патогенетических механизмов нарушения венозной гемодинамики, которая развивается закономерно после перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.
Этими принципами являлись:
1. Выполнить оперативное вмешательство в более ранних стадиях болезни (в стадии реканализации), когда еще не успели развиться глубокие нарушения венозной гемодинамики, непораженные сегменты магистральных вен еще дееспособны, трофические нарушения еще не развились, или они минимальны;
2. Максимально корригировать все виды патологических вено-венозных сбросов (рефлюксов);
3. Улучшить венозный отток;
4. Сохранить все интактные коллатеральные вены;
5. Желательно все необходимые виды операции выполнить в один этап, т.е., производить многокомпонентные, комбинированные операции, ибо оставление какого-либо звенья патогенеза ХВН, не даст желаемого результата;
6. Выбор метода операции должен зависить от локализации, тяжести, протяженности и характера посттромботических изменений глубоких вен.
Всем 78 больным были произведены широкий спектр оперативных вмешательств.
В первой группе с ПТБ голени выполненные операции выглядели следующим образом:
- коррекция клапанов поверхностной бедренной вены (экстравазальная или интравазальная)
- устранение клапанной недостаточности коммуникантных вен (операция Линтона, операция Савельева-Константиновой, эндоскопическая диссекция, надфасциальная перевязка перфорантных вен)
- устранение клапанной недостаточности задней большеберцовой вены (обтурация или резекция задней большеберцовой вены).
Иссечение подкожных вен играла не основную роль. Основной ствол большой подкожной вены на бедре всегда сохранялся.
Так как у 10 больных были выявлены относительная недостаточность клапанов поверхностной бедренной вены, им были выполнены коррекция клапанов экстравазальным и интравазальными способами. Обычно эти операции были комбинированы основными корригирующими операциями на голени: коммуникантная недостаточность была устранена эндоскопической диссекцией (3); классической операцией Линтона Фельдеровским разрезом (2); Резекцией или обтурацией задней большеберцовой вены (4); субфасциальным лигированием перфорантных вен по методу Савельева-Константиновой (1).
У 10 других больных были выполнены комбинированные корригирующие операции: флебэктомия и резекция задней большеберцовой вены и диссекция перфорантных вен.
Остальным 7 больным из всех 27 были выполнены однокомпонентные операции: операция Линтона - 4; эндоскопическая диссекция коммуникантных вен - 3. Эти операции были направлены только на устранение горизонтального рефлюкса по перфорантным венам.
Операции выбора при ПТБ голени: резекция задней большеберцовой вены, субфасциальная диссекция перфорантных вен по Савельеву-Константиновой, при наличии только коммуникантной недостаточности - эндоскопическая диссекция перфорантных вен.
Методы коррекции венозной гемодинамики при поражении бедренного сегмента разнообразны и сложны. Единого способа операции не существует.
При хорошей реканализации поверхностной бедренной вены в 14 случаях были выполнены переключающие операции, изменением направления кровотока из поверхностной бедренной вены через интактные клапаны других вен. В 9 случаях поверхностная бедренная вена после пересечения анастомозировалась с глубокой бедренной веной, в 5 - с большой подкожной веной. У 8 больных переключающие операции были комбинированы с другими оперативными вмешательствами на голени. 2 переключающие операции были выполнены при окклюзии поверхностной бедренной вены на уровне н/з бедра. В 2 случаях произведена перевязка поверхностной бедренной вены из-за неполной реканализации последней; у 2 больных производилась коррекция сохранившихся клапанов поверхностной бедренной вены; еще у 4 больных с обтурационной формой были выполнены только резекция задней большеберцовой вены в комбинации с диссекцией коммуникантных вен. В отношении 4 больных была предпринята неадекватная хирургическая тактика, т.е., при хорошей реканализации поверхностной бедренной вены, была выполнена флебэктомия или операция Линтона без коррекции пораженных вен бедра.
Операции выбора при ПТБ бедра: переключение поверхностной бедренной вены с направлением кровотока через интактные клапаны других вен (при реканализации); при обтурации поверхностной бедренной вены: - переключение ее в большую подкожную вену на н/3 бедра или переключение подколенной вены (при наличии условий); основными операциями при обтурационной форме являются корригирующие операции на голени
В 3-ей группе больных с окклюзией подвздошной вены выбор метода операции зависел от состояния коллатеральных путей оттока. Объем операции зависел от выраженности ХВН, степени нарушения венозной гемодинамики на уровне голени. При данной локализации поражения может быть выполнены 2 вида операций: операция Пальма-Эсперона и коррекция надлобковых коллатеральных вен. Показания к этим операциям ставятся в зависимости от состояния коллатеральных вен надлобковой области - «естественная пальма». Необходимость сочетания операций на голени зависит от степени нарушения гемодинамики на голени.
В случае не выраженности коллатеральных вен надлобковой области нами была произведена классическая операция перекрестное аутовенозное бедренно-бедренное шунтирование Пальма-Эсперона. Данный вид операции был выполнен у 11 больного. Альтернативой операции Пальма-Эсперона являлась коррекция надлобковых коллатералей путем резекции удлиненных, извитых подкожных вен надлобковой области и наложение анастомоза конец в конец. Данный вид операции также был выполнен у 10 больных. В надлобковых коллатералях до операции измерялся венозный кровоток (10 больных) со скоростью в среднем 7,4+0,47 см/ сек. После операции у больных, перенесших данную операцию, отмечалось заметное усиление скорости кровотока (ЛСК в среднем составила 16,2 + 0,7 см/ сек). При определении различий скорости кровотока до и после операции методом по парных сравнений получена высокая достоверность (P<0,01).
В раннем послеоперационном периоде осложнения во всех группах отмечались в 13 (16,8%) случаях. Наибольше всего наблюдалась лимфорея - у 8 (10,4%) больных. Из 78 операций в 64 (84,4%) случаях осложнения не отмечались. Следует отметить, что о гемодинамическом эффекте операции в ближайшем послеоперационном периоде судить не возможно, так как регресс симптомов ХВН происходил медленно в течение длительного времени.
Отделенные послеоперационные результаты изучались в процессе диспансерного наблюдения, при повторном обращении больных в ангиологический кабинет поликлинического отдела РНЦСС и ГХ. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 5 лет. В отдаленном периоде практически все больные наблюдались в сроках от 1 года до 5 лет и более. При этом до 1 года наблюдались 17, до 2 лет - 13, до 3 лет - 15, до 4 лет - 9, до 5 лет и более - 23 больных.