Автореферат: Возможности использования методики гелевой пластики в лечении пациентов с анальной инконтинецией

Специфика данной этиопатогенетической группы определила необходимость поиска причины развития анального недержания и детального анализа акушерского анамнеза пациенток. Итог оценки средних значений индекса недержания в зависимости от степени травмы, рассчитанных при дооперационном анкетировании, представлен в таблице 7. Степень повреждения промежности в родах коррелировала с величиной дефекта сфинктера, визуализируемого при эндоректальной ультрасонографии. Так, у пациенток с наличием в акушерском анамнезе родовой травмы отмечались комбинированные дефекты ВАС и НАС большего размера по сравнению с женщинами с менее отягощенным анамнезом. Также установлена прямая зависимость тяжести инконтиненции, выраженности симптомов заболевания от протяженности повреждения запирательного аппарата прямой кишки.

Таблица 7. Средние значения шкал оценки недержания

В результате анализа сфинктерометрических данных у пациенток группы были оценены параметры давления в анальном канале до лечения. При проведении сравнительной оценки показателей была отмечена прямая корреляция величины аноректального давления от степени дефекта сфинктерного комплекса. Среднее значение давления покоя в группе составило 41,0±5,9 мм рт. ст. Средняя величина давления сокращения - 82,9±4,6 мм рт. ст.

Группу с идиопатическими формами составили 13(23,2%) испытуемых, среди которых выделены 7(53,8%) пациенток преклонного возраста со слабостью тазового дна и 6(46,2%) пациентов с истинным идиопатическим анальным недержанием. Средний возраст больных группы составил 64,1±6,2 года. анальный инконтиненция кишка дооперационный

В исследовании обращает на себя внимание интенсивная выраженность эпизодов анальной инконтиненции у пациенток со слабостью тазового дна. У этих больных диагностирована III степень инконтиненции с перманентным чувством неполного опорожнения и периодическими болями в области промежности и анальном канале. Кроме того, у части пациенток установлено выпадение матки различной степени выраженности и отмечено наличие эпизодов недержания мочи. В результате анализа данных предоперационного анкетирования пациенток определены средние величины индекса недержания: 16,1±3,2 баллов по шкале WIS и 48,6±8,3 баллов по шкале FISI. Необходимо отметить, что это самые высокие показатели в исследовании. При этом значимых дефектов сфинктерного аппарата выявлено не было.

Ректороманоскопия и ректотонобаллонометрия не выявили значимых отклонений от нормы. Однако, в результате баллонной проктографии у 7 пациенток было отмечено опущение диафрагмы таза более чем на 2,5 см и увеличение аноректального угла.

Данные эндоректальной ультрасонографии не позволили прийти к окончательному решению по поводу этиологии возникновения заболевания. Эхография выявила минимальные изменения сфинктерного аппарата у всех участников группы. Только лишь у 2 женщин при ультразвуковом исследовании выявлены очаги пониженной эхогенности НАС и зоны истончения ВАС. У 2 пациентов мужского пола на эхографии никаких изменений со стороны аноректума не было отмечено.

Для предоперационной оценки объективных данных сфинктерометрии и сравнения в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения произведен расчет средних величин давления в анальном канале у исследуемых больных данной группы с учетом половой принадлежности. Так, средние значения давления покоя составили 38,6±6,7 у женщин и 54,1±3,2 мм рт. ст. у мужчин, а при максимальном волевом сокращении - 80,2±8,1 и 97,2±5,9, соответственно.

В результате обследования пациентов с идиопатическими формами анальной инконтиненции на дооперационном этапе не установлено определенной зависимости степени выраженности недержания от величины дефекта сфинктерного комплекса. Так, у пациенток с синдромом слабости тазового дна отмечены наихудшие средние показатели индекса инконтиненции и достаточно низкие параметры базального давления при незначительных изменениях в структуре анального сфинктера и наличии его анатомической целостности. Таким образом, у пациентов последней анализируемой этиопатогенетической группы более информативным предоперационным исследованием явилась сфинктерометрия.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения

При анализе непосредственных результатов лечения 56(100%) больных было зафиксировано 8(14,3%) случаев осложненного течения раннего послеоперационного периода. Четыре осложнения зарегистрировано в самой многочисленной группе из 18(32,1%) пациентов с «анальной инконтиненцией после колопроктологических операций». В группе пациенток с послеродовой анальной инконтиненцией (n=16) нами было отмечено 3(18,7%) осложнения. В нашем исследовании лишь у одного (7,7%) больного из группы с идиопатическим недержанием возникло осложнение.

Из всего числа осложнений у 2(3,6%) пациентов на вторые сутки послеоперационного периода произошло вытекание биоматериала, у 5(8,9%) больных отмечены инфекционные осложнения и у 1(1,8%) зафиксирован случай пролабирования имплантата. Все осложненные пациенты были прооперированы повторно в срочном порядке. Ухудшения функции держания при этом не было отмечено ни в одном случае. В таблице 8 представлена структура послеоперационных осложнений и их лечение.

В нашем исследовании в отсроченном послеоперационном периоде (3 недели) у всех больных анальным недержанием были отмечены хорошие и удовлетворительные субъективные и объективные результаты лечения.

В группе пациентов после коррекции аноректальных пороков хорошие непосредственные результаты лечения отмечали 100% пациентов, средний индекс тяжести после операции составил 1,7±1,5 по шкале WIS и 4,0±2,8 по шкале FISI (р<0,01). Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента группы. Больными отмечена редукция эпизодов недержания в 2-3 раза, причем полное держание сохранялось у 5(55,6%) пациентов.

Среднее давление покоя в группе составило 48,1±2,8 мм рт. ст. у женской доли испытуемых, а у мужской - 56,8±3,2 мм рт. ст., что объективно выше данных, зарегистрированных в предоперационном периоде. Среднее значение давления максимального сокращения составило 91,7±4,1 мм рт. ст. у пациенток и 119,6±9,5 мм рт. ст. у больных мужского пола, что существенно приближается к параметрам нормы. В ходе наблюдения пациентов установлено, что хороший клинический ответ на оперативное лечение подтвержден объективным критерием, который изменился в лучшую сторону.

Таблица 8. Структура послеоперационных осложнений и лечение

Однако, в отдаленном периоде (6 месяцев) хорошие результаты отмечали уже 66,7% больных, при этом средний индекс недержания WIS увеличился до 7,6±1,1, а FISI до 16,7±2,2. За полугодовой временной период наблюдения повторная имплантация «ДАМ+» была проведена 3(33,3%) пациентам, после которой был достигнут желаемый эффект. В результате анкетирования в отдаленном периоде (1 год) удалось выяснить, что пациенты анализируемой группы отметили значительное субъективное улучшение самочувствия. Средние значения индекса тяжести по шкалам WIS и FISI составили 8,8±1,6 и 29,1±1,9 баллов. Так как величины оказались ниже пороговых, результаты лечения пациентов группы оценены в качестве удовлетворительных. Все больные отметили клиническое улучшение по сравнению с состоянием до лечения, несмотря на: регрессию гелевых болюсов, определяемых при пальцевом исследовании и УЗИ; некоторое снижение показателей давления в анальном канале с течением времени, выявленное при контрольных сфинктерометриях; необходимость проведения дополнительных имплантаций в течение года.

У пациентов с травматическим генезом анальной инконтиненции, представленных группами больных после операций общепроктологического профиля (n=18) и пациенток с послеродовым анальным недержанием (n=16), мы отметили прямую зависимость исхода лечения от степени повреждения сфинктерного комплекса. Среди таких больных были пациенты с дефектами как ВАС, так и НАС. Величина повреждения сфинктера коррелировала со степенью редукции эпизодов недержания в непосредственном и отдаленном периодах наблюдения после лечения.

При клиническом исследовании через 3 недели все больные анальным недержанием отметили хорошие результаты. Среднее значение индекса снизилось до 5,2±2,7 по WIS и 6,1±2,8 баллов по шкале FISI (р<0,01). Хорошие функциональные результаты подтверждались объективно. Средние значения давления покоя у женщин и мужчин соответственно равны 49,7±2,4 и 61,2±5,8 мм рт. ст. Средние величины давления сокращения составили 90,4±5,1 и 112,6±8,3 мм рт. ст. При эндоректальном УЗИ лоцировались гелевые болюсы в подслизистом слое анального канала. В отдаленном периоде отмечалось небольшое уменьшение средних значений давления. При этом объективные данные, определенные на дооперационном этапе, были существенно ниже значений после проведенного лечения. Установленный факт подтверждает выявленную взаимосвязь между выраженностью клинического эффекта, объективными показателями давления и длительностью периода от момента проведенной хирургической манипуляции. Это связано с возможной резорбцией гидрогелевого препарата «ДАМ+» в течение времени и уменьшением объема сформированных гелевых болюсов в подслизистом слое анального канала.

Несмотря на улучшение средних величин индекса недержания и некоторый рост объективных параметров после гелевой пластики, наименее эффективным среди всех 56 пациентов лечение оказалось у 7(12,5%) пожилых пациенток с идиопатической формой анальной инконтиненции, с выявленным, впоследствии, синдромом опущения тазового дна. При отсутствии у них значимых эхографических изменений структуры анального сфинктера нами установлены самые низкие показатели базального давления как на дооперационном этапе, так и после лечения. В результате исследования была прослежена прямая зависимость исхода лечения от параметров давления в анальном канале. Остальные 6 пациентов с истинной идиопатической недостаточностью ВАС отметили значительную положительную динамику, выражавшуюся в редукции эпизодов инконтиненции, вплоть до полного восстановления держания практически в течение всего максимального срока наблюдения - 1 год.

Таким образом, в процессе подслизистой имплантации объемообразующего агента с целью коррекции инконтиненции создается более высокое давление в анальном канале, вследствие чего происходит восстановление функции держания и улучшение качества жизни таких больных. В результате проведенной работы была достигнута цель исследования и решены все поставленные задачи. В заключении необходимо отметить эффективность малоинвазивной методики гелевой пластики с применением полиакриламидного препарата «ДАМ+» и указать на значительную степень влияния, оказанного в результате лечения на рост базального давления анального канала, в решении проблемы инконтиненции, связанной с травмами и недостаточностью анального сфинктера.

Выводы

1. Клинический эффект гелевой пластики основан на обеспечении механического смыкания заднепроходного канала с целью имитации адекватной работы анального сфинктера, благодаря чему происходит повышение базального давления.

2. Показаниями к симптоматическому лечению пациентов с анальной инконтиненцией методом введения объемообразующего агента являются жалобы на пассивное недержание любой этиологии при отсутствии показаний к сфинктеро- и сфинктеролеваторопластике и неэффективности классических консервативных методов терапии.

3. Хорошие непосредственные результаты лечения по исследуемым группам отмечаются в среднем в 87,6% случаев, хорошие отдаленные результаты - в 46,8% случаев.

4. Факторами, определяющими прогноз лечения, являются степень повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки и показатели базального давления в анальном канале.

5. Коррекция анального недержания с использованием методики гелевой пластики носит временный эффект и требует проведения дополнительных процедур введения имплантата.

Практические рекомендации

1. Наиболее значимыми диагностическими методами обследования пациентов с анальной инконтиненцией являются: анкетирование с использованием шкал оценки тяжести недержания, анальная манометрия и эндоректальная ультрасонография.

2. Введение объемообразующего агента в подслизистый слой предпочтительнее производить под наркозом или спинальной анестезией на 3, 7 и 11 часах условного циферблата до полного смыкания стенок заднепроходного канала, что достигается имплантацией гидрогеля объемом от 7,5 до 22,5 мл.

3. При наличии выраженного хронического геморроя II-IV стадии точки введения объемообразующего агента необходимо смещать на 2, 6 и 9-10 часов по условному циферблату, чтобы болюсы располагались между геморроидальными комплексами.