Автореферат: Возможности использования методики гелевой пластики в лечении пациентов с анальной инконтинецией

С 2013 по 2016 гг. выполнено обследование 190 больных с анальной инконтиненцией различной этиологии, 134 (70,5%) из которых были исключены из исследования на раннем этапе из-за вторичного характера инконтиненции и/или несоответствия критериям отбора. Таким образом, основу исследования составили данные о 56 пациентах, пролеченных с использованием методики гелевой пластики анального канала в период за три года.

Критериями для включения пациентов в исследование выбраны наличие у больных соответствующих жалоб на недержание кишечного содержимого, отсутствие показаний к пластическим операциям на запирательном аппарате прямой кишки по данным осмотра и эндоректального УЗИ (интактность ВАС и НАС, изолированные повреждения ВАС или небольшие дефекты сфинктерного аппарата), а также снижение объективных показателей давления в анальном канале по данным колодинамического исследования. Одним из обязательных показаний к гелевой пластики являлась рефрактерность к базовому курсу консервативной терапии анальной инконтиненции (электростимуляция, biofeedback, комплекс упражнений).

Из числа всех 56 пациентов с анальной инконтиненцией, участвующих в научном исследовании, женщин было 39(69,6%), мужчин - 17(30,4%). Возраст оперированных больных находился в пределах от 18 до 72 лет. Средний возраст пациентов составил 43,5±7,8 лет (p<0,05).

Пациенты, отвечающие критериям отбора, были сформированы в группы на основании этиопатогенеза заболевания (таблица 1). Больные недержанием с неясным генезом, у которых имела место недостаточность ВАС, были включены в группу «идиопатическая анальная инконтиненция».

Таблица 1. Распределение исследуемых пациентов на основании этиопатогенеза

Учитывая вариабельность причин и форм инконтиненции, пациентам было проведено комплексное обследование толстой кишки, аноректальной зоны и сфинктерного аппарата: анкетирование с использованием шкал WIS и FISI, оценка анального рефлекса, пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия (фиброколоноскопия), ирригоскопия, баллонная проктография, определение ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР), ректотонобаллонометрия, эндоректальная ультрасонография, сфинктерометрия, консультация психиатра (при необходимости).

Для оценки тяжести недержания и результатов лечения использовались бальные шкалы FISI (таблица 2) и WIS (таблица 3). Две шкалы были применены с целью меньшей субъективизации полученных в результате анкетирования данных. Степень тяжести инконтиненции пациента высчитывалась как сумма баллов по строкам таблицы. В исследовании анкетирование пациентов по обеим шкалам производилось до операции, через 3 недели, через 6 месяцев и через 1 год после лечения. За пороговые величины приняты «9» и «30» баллов по шкалам WIS и FISI, соответственно. Значения, ниже пороговых величин, рассчитанные в ходе послеоперационного наблюдения, трактовались как удовлетворительные.

Таблица 2. Шкала оценки тяжести инконтиненции FISI (0-61)

Таблица 3. Шкала оценки тяжести инконтиненции Wexner (WIS, Browning-Parks, 0-20)

Одним из важнейших критериев диагностики анальной инконтиненции является эндоректальная ультрасонография. Эндосонография позволяет с высокой чувствительностью составить представление о состоянии структурной целостности сфинктера, имеющихся дефектах и степени их выраженности, а также позволяет выявить отечность тканей и установить наличие патологических очагов (Орлова Л.П., 2006; Buhr et al., 2003; Martinez H.M.P. et al., 2003; Schiedeck T.H., 2008; Bartolo D.C.C. et al., 2009; Kim M. et al., 2013; Matzel K.E. et al., 2013; Parker S.C. et al., 2013; Nevler A., 2014).

В таблице 4 отображено распределение больных в зависимости от размера дефекта запирательного аппарата прямой кишки, выявленного в результате ультразвукового исследования на дооперационном этапе.

Таблица 4. Распределение больных по величине дефекта сфинктера

Для объективной оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки были выбраны параметры давления в анальном канале, регистрируемые с помощью сфинктерометрии. Производился сравнительный анализ полученных данных до лечения и спустя 3 недели, 6 месяцев и 1 год после. В качестве манометрического аппарата использовался сфинктерометр «СФ-01» фирмы ГастроСкан (Россия). Создание базы данных, расшифровка и расчет полученных результатов производились с помощью специального программного обеспечения «GastroScan», установленного на пользовательский компьютер. В исследовательской работе за параметры нормы нами были приняты у женщин и мужчин, соответственно, следующие средние пороговые величины: давление анального канала в условиях покоя - 50,4 и 63,2, давление в условиях максимального волевого сокращения - 94,7 и 121,5 (мм рт. ст.).

На дооперационном этапе все пациенты с анальной инконтиненцией получали лечение методами электростимуляции и биологической обратной связи. Использован аппаратно-компьютерный комплекс ЗАО «Биосвязь» (Санкт-Петербург), включающий набор ректальных датчиков, прибор «Митон 03» и персональный компьютер с программным обеспечением. При неэффективности или недостаточной эффективности методов лечения пациентам была выполнена хирургическая коррекция анальной инконтиненции с использованием методики гелевой пластики анального канала. В качестве объемообразующего имплантата применялся полиакриламидный гель с ионами серебра - «ДАМ+» производства ЗАО «Научный мир Биоформ» (Москва). Препарат в объеме от 7,5 до 22,5 мл вводился в подслизистый слой анального канала в трех точках - на 3, 7, 11, либо в четырех - на 3, 6, 9, 12 часах по условному циферблату.

Характеристика групп и результаты обследования пациентов с анальной инконтиненцией

В нашем исследовании группу пациентов после коррекции пороков аноректальной области составили 9 (16,1%) человек. Соотношение женщин и мужчин в исследовательской группе: 6 (66,7%) и 3 (33,3%), соответственно. Средний возраст больных в группе составил 29,9±3,8 лет. II степень анального недержания определена у 6 (66,7%) пациентов, у остальных 3 (33,3%) человек констатирована I степень анальной инконтиненции. Пациенты группы, имеющие недостаточность ВАС, отмечали недержание без позыва.

При измерении РАИР его отсутствие выявлено только у 3 пациентов после брюшно-промежностного низведения на фоне аганглионарного мегаколон. Эти больные продемонстрировали самые низкие показатели объема резервуара прямой кишки при ректотонобаллонометрии: 131,4±7,8 мл. Необходимо отметить, что у всех остальных 53(94,6%) пациентов с анальной инконтиненцией РАИР вызывался согласно норме.

В результате эндосонографии у 7(77,8%) пациентов группы подтверждены эхографические признаки недостаточности ВАС, а у 2(22,2%) больных выявлены изолированные повреждения ВАС. Пациентов с дефектами НАС в данной группе не наблюдалось. При оценке заполненных анкет на дооперационном этапе были определены средние величины бального индекса тяжести недержания, составившие 9,5±3,5 по шкале WIS и 34,8±5,2 по шкале FISI.

С целью получения объективных данных, характеризующих работу ВАС и НАС, всем пациентам проводилась сфинктерометрия на аппарате СФ-01 компании ГастроСкан. В итоге проведенного расчета полученных величин с помощью компьютерной программы «GastroScan» были получены средние значения параметров давления в анальном канале. Средняя величина давления в условиях покоя у женщин составила 37,1±3,2 мм рт. ст. и при максимальном волевом сокращении - 82,2±4,3 мм рт. ст. У мужчин эти значения составили 49,8±2,6 и 99,7±4,2 мм рт. ст., соответственно.

Вторая этиопатогенетическая группа представлена 18(32,1%) пациентами, связывающими появление инконтиненции с первичной проктологической операцией (таблица 5). Группу сформировали 15,4% (n=6) от общего числа женщин и 70,6% (n=12) от общего числа пациентов мужского пола. Средний возраст составил 38,5±9,2 лет.

Таблица 5. Распределение больных с недержанием в зависимости от первично перенесенной операции и половой принадлежности

Пациенты с повреждениями ВАС отмечали недержание газов, каломазанье и подтекание жидкого содержимого без чувства позыва, а больные с дефектами НАС - при позыве. Анализируемые больные распределились практически равномерно между II и III степенями анального недержания. В этом распределении наблюдалась прямо пропорциональная зависимость степени инконтиненции от величины повреждения сфинктера.

По данным ректотонобаллонометрии при исследовании резервуарной функции прямой кишки только у двух пациенток (после проведенных сфинктеро- и сфинктеролеваторопластик по поводу коррекции ректоцеле и инконтиненции) наблюдались низкие значения объема резервуара - 130,5±3,1 мл (норма: 140-320 мл). По итогам проктографии и ректотонобаллонометрии у остальных больных отклонений не было выявлено. РАИР вызывался у всех пациентов.

В результате эндоректальной ультрасонографии у большинства пациентов группы обнаружен дефект НАС в области послеоперационного рубца. В проекции данного дефекта определялся дефект ВАС. Самые большие дефекты как ВАС, так и НАС, размерами 2,5±0,7 см были отмечены у 6 (33,3%) человек, имеющих в анамнезе рецидивирующие параректальные свищи. При заполнении граф таблицы шкал инконтиненции WIS и FISI были получены результаты, средние величины которых отображены в таблице 6.

Таблица 6. Средние значения шкал оценки недержания

В результате аноректальной сфинктерометрии, проведенной дооперационно пациентам всей группы (n=18), определены средние показатели давления в анальном канале. Средние значения давления покоя составили у женщин 38,8±2,2 и 53,5±4,6 мм рт. ст. у мужчин, а средние величины давления сокращения были равны 84,6±4,3 и 99,3±4,2 мм рт. ст., соответственно.

Группу с послеродовой анальной инконтиненцией сформировали 16 пациенток, что составило 28,6% от всех исследуемых больных и 41% от всех пациентов женского пола. Средний возраст женщин в группе - 28,6±3,4 лет. Все пациентки группы распределились равномерно в зависимости от степени недержания кишечного содержимого между I и II. Только 2(12,5%) больные, имеющие в акушерском анамнезе разрывы промежности III степени с повреждением структур сфинктерного комплекса, отмечали периодическое недержание оформленного стула.