Автореферат
Возможности использования методики гелевой пластики в лечении пациентов с анальной инконтинецией
Дементьева Елена Артемьевна
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматфакультета с курсом колопроктологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
· доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич
Официальные оппоненты:
· Куликовский Владимир Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, директор Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета, руководитель Белгородского межрегионального колопроктологического центра;
· Топузов Эскендер Гафурович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации (123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2).
Защита состоится «__»_________ 2017 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
Автореферат разослан «____» _________________2017 года.
Ученый секретарь диссертационного совета: д.м.н., доцент Мясникова Марина Олеговна.
Общая характеристика диссертации
Актуальность
Анальная инконтиненция - это заболевание, характеризующееся непроизвольным отхождением ректального содержимого через анальный канал и невозможностью задержать опорожнение до приемлемого места. Эта патология ведет к выраженному снижению качества жизни больных и тесно сопряжена с их социальной дезадаптацией. На сегодняшний день проблема остается актуальной в колопроктологии (Воробьев Г.И., 1988; Кайзер А.М., 2011; Davis K. еt al., 2003; Khaikin M. et al., 2006; Вartlett L. et al., 2009; Luo C. et al., 2010).
По данным международного популяционного регистра процент больных, страдающих анальной инконтиненцией, составляет 0,4-21%, а среди физических инвалидов и лиц с психическими отклонениями, недержание отмечается в 45-50% случаев (Куликов Д.А. и др., 2012; Bussen D. et al., 2008; Guerra F. et al., 2010; Lehur P.-A. et al., 2011; Bleier J.I.S. et al., 2013; Maeda Y. et al., 2013). По данным отечественных авторов процент больных с нарушениями функции держания кишечного содержимого в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 3% до 7% (Аминев А.М., 1969; Федоров В.Д. и др., 1984; Ильканич А.Я. и др., 2013; Захарш М.П. и др., 2014).
Основной контингент больных анальным недержанием составляют лица старших возрастных групп (Rao S.S.C., 2004; Leung F.W. et al., 2008; Mellgren A., 2010; De la Portilla F., 2014). Инконтиненция встречается чаще у женщин, чем у мужчин, в соотношении 4-5 к 1 (Rosenberg R. et al., 1998; Hasse Ch., 2006; Tjandra J.J. et al., 2007; Bussen D. et al., 2008; King V.G. et al., 2010; Probst M. et al., 2010).
На современном этапе развития колопроктологии проблеме анального недержания уделяется существенное внимание со стороны отечественных и зарубежных хирургов, однако вопрос выбора оптимального метода лечения анальной инконтиненции остается нерешенным. Для коррекции инконтиненции применяются как хирургические, так и консервативные методы лечения. Показаниями к хирургическому лечению являются недержание, резистентное к консервативному лечению, и инконтиненция, обусловленная очевидными дефектами наружного анального сфинктера (НАС) и пуборектальной мышцы (Недозимованый А.И., 2003; Нурбеков А.А., 2009; Кайзер А.М., 2011; Rintala R.J. et al., 2010). Операции при травмах наружного анального сфинктера с успехом используются уже достаточно длительное время, однако, отдаленные результаты оперативного лечения оцениваются неоднозначно.
Основная роль в механизме создания нормальной континенции принадлежит гладкомышечному внутреннему анальному сфинктеру (ВАС), реализующему до 80% базального давления в анальном канале и выполняющему тоническое смыкание стенок заднего прохода в покое. Поэтому повреждение или недостаточность ВАС является предпосылкой для возникновения такого заболевания, как анальная инконтиненция, даже в отсутствии повреждения НАС (Левин М.Д. и др., 2009; Sangwan Y.P. et al., 1998; Davis K. еt al., 2003; Sultan A.H. et al., 2004; Luo C. et al., 2010; Lentz G.M., 2013). Диапазон консервативных мероприятий для лечения инконтиненции в подобной ситуации достаточно ограничен (комплексы лечебной гимнастики, biofeedback, электростимуляция, нейромодуляция), а их эффективность далека от желаемой.
С начала 1990-х годов начались попытки имплантации в подслизистый слой анального канала объемообразующих агентов с целью повышения базального давления у пациентов с повреждениями и недостаточностью внутреннего сфинктера (Ehrenpreis E.D. et al., 2006; Rogers R.G. et al., 2006; Graft W. et al., 2011; Hussain Z.I. et al., 2011; Meyer I. et al., 2015). В зарубежной литературе приводится множество данных об использовании синтетических, ауто- и аллотрансплантатов для лечения недержания кала с обнадеживающими отдаленными результатами (Kenefick N.J. et al., 2002; Lemperle G. et al., 2003; Ormaechea M. et al., 2008; Herold A., 2010; Ratto C. et al., 2011; Jongen J., 2013; Papafragkakis H. et al., 2014).
В своих научных работах авторы пришли к единому мнению, что объемообразующий биоимплантат должен быть нетоксичным и обладать такими свойствами, как бактерицидность, стабильность, биологическая инертность и доступность (Дирш А.В., 2004; Лопатин В.В. и др., 2004; Комиссаров И.А. и др., 2014; Ormaechea M. et al., 2008; De la Portilla F., 2014; Paquette I.M. et al., 2015). Поиск «идеального» препарата ведется по сегодняшний день.
В последние годы в качестве объемообразующего агента предложен новый отечественный препарат «ДАМ+» производства ЗАО «Научный мир Биоформ» (Москва), отвечающий необходимому ряду требований к имплантату. С 1999 года указанный имплантат производится научным центром и используется в следующих сферах медицины: косметологии и реконструктивно-пластической хирургии, в ортопедии, в детской урологии, а также в урогинекологии. С 2007 года биоимплантат используется для коррекции анальной инконтиненции у детей (Острецова Н.И. и др., 2003; Дирш А.В. и др., 2004; Осипов И.Б. и др., 2006; Балан В.Е. и др., 2008; Балаганский Д.А. и др., 2014; Комиссаров И.А. и др., 2016).
Актуальность проблемы лечения анальной инконтиненции не вызывает сомнения и связана со значимым снижением качества жизни пациентов, а также социальной значимостью этого заболевания. Таким образом, решение данного вопроса сводится к выбору оптимального метода лечения с эффективными функциональными результатами и менее инвазивному подходу, что играет существенную роль в реабилитации больных.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных анальной инконтиненцией, связанной с травмами и недостаточностью анального сфинктера, путем применения объемообразующего агента «ДАМ+».
Задачи исследования
1. Реализовать индивидуальный подход и дифференцировать выбор оптимального способа лечения пациентов с анальной инконтиненцией на этапе дооперационного обследования.
2. Оценить данные обследования запирательного аппарата прямой кишки и на основании полученных результатов выделить наиболее значимые методы диагностики.
3. Определить показания к применению объемообразующего агента.
4. Разработать методику введения препарата, включающую: объем вводимого препарата, количество и локализацию в анальном канале гелевых болюсов, метод обезболивания и послеоперационное ведение пациентов.
5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения во всех выделенных группах больных с анальной инконтиненцией.
Научная новизна
До настоящего времени не рассматривался вопрос малоинвазивной хирургической коррекции анальной инконтиненции, связанной с травмами и недостаточностью сфинктера заднего прохода, с помощью метода введения объемообразующего агента «ДАМ+». Хирургическая процедура производится с целью формирования гелевых болюсов в подслизистом слое анального канала для имитации адекватной работы анального сфинктера при его повреждении. Таким образом, повышается базальное давление, играющее важнейшую роль в обеспечении нормальной континенции. Разработаны показания к применению и методика введения синтетического гелеобразного полимера «ДАМ+» в лечении анального недержания.
Практическая значимость
· Показана значимость дооперационных методов диагностики в оценке тяжести состояния пациентов с анальной инконтиненцией и в определении показаний к выбору оптимальной тактики лечения.
· Разработаны показания для миниинвазивного оперативного лечения больных с анальным недержанием в объеме гелевой пластики анального канала.
· Описана методика введения в подслизистый слой анального канала объемообразующего агента «ДАМ+».
· Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с анальной инконтиненцией.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Смоленск, 23-24 октября 2014 г.), на международном объединенном конгрессе Ассоциации колопроктологов России и первого ESCP/ECCO регионального мастер-класса (г. Москва, 16-18 апреля 2015 г.), на Всероссийском съезде колопроктологов «Оперативная и консервативная колопроктология: современные технологии для высокого качества жизни пациента» и Объединенном Каспийском и Байкальском форуме по проблемам ВЗК (г. Астрахань, 25-27 августа 2016 г.).
Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматфакультета с курсом колопроктологии и проблемной комиссии № 6 «Инвазивные технологии с секциями хирургии и онкохирургии, травматологии и ортопедии и трансплантологии» ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург, 12 апреля 2017г.).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 оригинальные статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в получении результатов
Все разделы работы выполнены автором лично. Произведена формулировка цели и задач исследования, разработана структура работы, выполнено в течение трех лет обследование, ведение всех описанных в работе пациентов с анальной инконтиненцией различного генеза и проведен отбор больных для исследования на основании определенных выверенных критериев. Разработка критериев для отбора пациентов в исследование, алгоритма диагностики и показаний к выполнению гелевой пластики анального канала произведена с участием автора.
Самостоятельно выполнено 37 операций в объеме гелевой пластики анального канала, принято участие в 62 подобных операциях. Лечение всех больных анальным недержанием проведено с непосредственным участием автора в отделении колопроктологии СПбГБУЗ «Городская больница № 9», являющейся клинической базой кафедры хирургических болезней стоматфакультета с курсом колопроктологии ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова.
Автором лично выполнен анализ полученных результатов обследования и лечения больных с анальной инконтиненцией, разработан дизайн исследования и оформление в виде диссертационной работы.
Положения, выносимые на защиту
1. Индивидуальный и дифференцированный подход к пациентам с анальной инконтиненцией способствует выбору оптимального способа лечения.
2. Лечение анальной инконтиненции с использованием методики гелевой пластики показано вторым этапом при неэффективности или недостаточной эффективности других методов лечения.
3. Подслизистое введение объемообразующего агента «ДАМ+» позволяет добиться повышения базального давления в анальном канале и хорошего клинического эффекта, сохраняющегося в течение 1-2 лет.
4. Наиболее значимыми параметрами, определяющими прогноз лечения, являются степень повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки и показатели давления в анальном канале.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования нашли применение в практической работе на хирургическом, колопроктологическом, онкологическом отделениях СПбГБУЗ «Городская больница № 9» (г. Санкт-Петербург, Крестовский проспект, дом 18б), а также на отделении хирургии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» (г. Санкт-Петербург, Учебный пер., дом 5). Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматфакультета с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 164 страницах и иллюстрирована 43 таблицами и 21 рисунком. Библиографический список включает в себя 200 литературных источников: 72 - отечественных, 128 - зарубежных.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматфакультета с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России - на отделении колопроктологии СПбГБУЗ «Городская больница № 9», в состав которой входит городской научно-практический колопроктологический центр. Ректором университета является д.м.н., профессор, академик РАН, С.Ф. Багненко. Научное исследование проведено под руководством зав. каф., д.м.н., проф., гл. врача и руководителя центра колопроктологии, С.В. Васильева.