1. Интенсивные движения нижней челюстью влево, вправо, вниз 15--20 раз по несколько раз в день.
2. Наклон головы вперед при скрещенных пальцах рук, фиксированных на затылке, и выпрямление головы (20-- 30 раз).
3. Поворот головы в сторону при вдохе и возвращение в исходное положение при выдохе.
4. Упражнения на круговые движения языком по внутренней поверхности зубов (20 -- 30 раз).
5. Растягивание губ влево, вправо.
6. Круговые вращения головы.
Кроме того, может быть применен ряд других упражнений, тонизирующих шейную и гортанную мускулатуру. Каждое из этих упражнений следует проделать от 20 до 30 раз за сеанс.
Иногда упражнения двигательного тренинга не приводят к нужной активности мышц шеи и гортани. В этом случае подключается массаж. Массаж проводится по обеим сторонам наружной поверхности гортани кончиками пальцев обеих рук по направлению вверх, вниз. Если правая рука массирует гортань по направлению вверх, то левая одновременно массирует в противоположном направлении.
Область подъязычной кости массируется круговыми движениями пальцев обеих рук до легкой гиперемии кожных покровов. Массаж гортани осуществляется только кончиками пальцев. Дыхательные и двигательные упражнения, а также массаж гортани активизируют работу мышц, улучшают крово- и лимфообращение, обмен веществ в мышечной ткани.
Движение голосообразующих органов и аэродинамические процессы в голосовом тракте являются частью многоступенчатого механизма речеобразования, и активизация их может быть плодотворной лишь при учете их взаимодействия и взаимовлияния.
Для активизации внутренних мышц гортани предлагается специальный комплекс звуковых упражнений с грассирующим, увулярным [Я], произносимым обязательно на твердой атаке голосообразования. При этом больному предлагается звук направлять не к передним зубам, как при произнесении обычного [р], а кзади, к маленькому язычку. Увулярный звук, грассирующий и вибрирующий, механически активизирует внутригортанные мышцы. Так как в русском языке нет гортанного увулярного [Я], многие больные не сразу могут произнести его, и тогда предлагается произносить данный звук, имитируя полоскание глотки. После тренировки такого вибрирующего увулярного [Я] необходимо присоединять к нему гласные в следующем порядке:
(Я)а, (Я)о, (Я)у, (Я)и, (Я)э, (Я)и --
Затем надо присоединять согласные и по мере улучшения звучания усложнять упражнения с учетом степени их трудности. При этом, усваивая новое упражнение, следует постоянно возвращаться к старым. Ведь приобретенные голосовые навыки -- это сложная цепь условных рефлексов. Долгие перерывы ведут к их угасанию, к исчезновению навыка. Упражнения выполняются под строгим контролем фоно- педа. С первых же занятий рекомендуется воспитать у больного умение слушать себя и замечать свои ошибки, тогда упражнения можно давать и на дом для самостоятельной работы. В процессе тренировки усложняем звуковой тренинг, включая стихотворный текст с этим же увулярным [р]. Например:
Па(р)абарабанов
Па(р)абарабанов
Па(р)аба(р)абанов
Била бурю
Па(р)аба(р)абанов
Пар(р)аба(р)абанов
Пар(р)аба(р)абанов
Била бой.
(И. Сельвинский)
Упражнения проделываются одновременно с движениями руки. В тренируемом отрывке при произнесении каждого первого слова строки рука сгибается в локтевом суставе и прижимается к плечу; при произнесении второго слова рука разгибается и интенсивно падает вниз.
По мере тренировки речевого выдоха на длительность вначале произносится только первая строчка на выдохе, затем две строчки, три и, наконец, все четыре.
(Р)аскатистый «ЭР» -- не напрасно «соно(р)ный»,
(Р)ычит и (р)окочет в (р)аботе упо(р)ной!
Бьет бу(р)ю и бой ба(р)абан б(р)авый «БЭ»,
П(р)ишел поп(р)осить быть потише звук «Пэ».
Если предложенное упражнение у больного не получается, не следует заставлять произносить его, лучше предложить другое упражнение, преследующее те же цели. Для этого необходимо иметь запасные упражнения. Тренируем их выполнение с больными, и те варианты, которые более верно и легко получаются, надо закреплять повторением не менее 15--20 раз. Упражнение, которое нормализовало звучание, вызывает у больных положительную эмоцию, и они радостно повторяют его несколько раз сами. Не надо останавливать больных. Как известно, при эмоциональном возбуждении отмечается повышение общего мышечного тонуса и увеличение громкости голоса.
Особое значение при работе над тембром и силой голоса надо придавать положению гортани, от которого, как считают некоторые авторы [4], зависит модуляция глоточной трубки. Суженная глоточная трубка усиливает мощность звука, поэтому больному с глухим голосом предлагается произносить звуки с несколько приподнятой головой и, следовательно, гортанью. Для произнесения низких звуков нужно придерживаться и низкого положения нижней челюсти, языка и степени натяжения гортанной мускулатуры. Низкое положение гортани фиксируется при произнесении гласного [у]. Отсюда полезными являются упражнения со звуком [у]. При произнесении гласного [у] (губы в хоботок) увеличивается длина ротовой полости, которая является одним из резонирующих звеньев многочисленной системы резонаторов.
У некоторых больных, имевших низкий голос, при поражении возвратного нерва меняются высота и тембр, голос при этом приобретает высокое звучание. Поэтому целесообразно тренировать у таких больных грудное резонирование звуков. Этого можно достичь произнесением следующих звуковых сочетаний с гласным [у]: (Р)у, Б(Р)у, Г(Р)у, Д(Р)у, М(Р)у, Т(Р)у, К(Р)у. При этом больной ощущает вибрацию грудной клетки рукой, прижатой к грудине. У обладателей высокого голоса последний при поражении возвратного нерва становится более низким. Этим больным предлагается тренировать головное резонирование звуков, что достигается звукосочетаниями с гласным [и]: (Р)и, Б(Р)и, Г(Р)и, М(Р)и, Д(Р)и и т. д. Гласный [и] приближает звук к головному резонатору.
Голосо-речевой тренинг предлагается проводить с резким произнесением звуков, то есть на твердой атаке. При такой форме голосообразования наблюдаются самый сильный выдох и наибольшее подсвязочное давление, которое часто достигает значительной величины. Эти два немаловажных фактора в голосообразовании необходимы для тренировки размаха колебаний голосовых связок.
Применяя вышеизложенную методику лечебной фонопедии, удается восстановить или улучшить голосовую функцию при значительно меньшей продолжительности лечения (по сравнению с методом мягкой атаки звукообразования с комплексом взрывных согласных). Что касается продолжительности комплексного фонопедического лечения паретических состояний гортани, то она находится в прямой зависимости от давности пареза. При давности пареза до одного года продолжительность курса у разных больных колеблется в пределах 20--25 дней. Голосовая функция восстанавливается (нормализуется) иногда за счет подвижности обеих голосовых складок, так как паретичная складка становится подвижной. В большинстве случаев восстановление голосовой функции происходит за счет компенсаторного механизма здоровой голосовой складки. При ларингоскопии наблюдается активность здоровой голосовой складки, которая при фонации переходит за серединную линию и полностью примыкает к пораженной. Объективным показателем успешности фонопедического лечения может служить прирост силы голоса. В этих случаях, как показал наш опыт, необходимо разъяснить больному механизм восстановления голоса.
При проведении лечебной фонопедии наблюдаются достоверные сдвиги всех показателей функции внешнего и речевого дыхания и полное их восстановление. Субъективно больные (через длительные сроки после лечения) отмечали меньшую голосовую утомляемость; голос стал более ярким, звонким и сильным. Дыхание улучшилось.
Предложенный метод лечебной фонопедии можно рекомендовать к применению в клинической практике для восстановления голосовой и дыхательной функции у больных с парезом возвратного нерва, он может использоваться как в условиях стационара, так и поликлиники.
Особенности методического подхода при коррекции голосовых нарушений при парезах и параличах гортани центрального происхождения
Нарушения голоса (осиплость, охриплость, афония) наблюдаются при поражении блуждающего нерва вследствие органических поражений головного мозга после инсультов, черепно-мозговых травм. В клинической картине наряду с нарушениями голоса вследствие парезов или параличей голосовых складок встречаются нарушения подвижности мягкого неба (парезы или параличи), дисфагии, изменения чувствительности, дизартрия.
В программу работы над восстановлением голоса входят те же основные разделы, подробно представленные выше: дыхательная, механо- и фонопедия в сочетании с психотерапией. Однако методика имеет некоторые специфические особенности.
Механотерапия включает те движения, которые способствуют активизации всего нервно-мышечного аппарата гортани и ротовой полости (вытягивание языка до подбородка, повороты вытянутого языка в разные стороны и др.), жевательные и глотательные движения (глотание воды очень мелкими порциями), грассирующее увулярное [Я], массаж подъязычной кости и наружной поверхности.
Дыхательная терапия включает работу над физиологическим и речевым дыханием и различается в случаях односторонних или двусторонних парезов и параличей гортани. При одностороннем парезе мы работаем над силой выдоха, а при двусторонних -- над плавностью, длительностью выдоха. У всех больных этой категории с учетом тяжести соматического состояния начинается дыхательная терапия в положении лежа на спине с постепенным увеличением продолжительности дыхательной гимнастики. Затем постепенно переходим к выполнению упражнений сидя, стоя и при ходьбе.
Одновременно с отработкой физиологического дыхания и проведением механотерапии подключаем лечебный фонетический тренинг. В отличие от пациентов с периферическими поражениями гортани, для фонетического тренинга выбираются те звуки, которые лучше всего произносятся больным. На этих звуках (сначала изолированных, затем в слогах) отрабатываем громкость произношения, затем присоединяем произношение целых предложений, включающих слова с этими звуками (слогами). Тем самым закрепляем сохранный механизм голосообразования, что облегчает фонацию других звуков. Особенность фонетического тренинга состоит также в том, что с помощью фонационных упражнений, индивидуально подобранных для каждого случая, тренируется подвижность небной занавески, маленького язычка (uvula) и задней стенки глотки.
Однако восстановление голоса у больных с центральными парезами мышц гортани достигается значительно медленнее, чем у больных с периферическими парезами. Фонопедическая работа проводится в комплексе с медикаментозным лечением и логотерапией, направленной на преодоление дизартрии.
Литература
1. Алмазова, Е. С. К вопросу о нарушениях голоса / Е. С. Алмазова // Очерки по патологии речи и голоса. -- М., 1960.
2. Дмитриев, Л. Б. Фониатрия и фонопедия / Л. Б. Дмитриев, Л. И. Теляева, С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова. -- М., 1990.
3. Ермолаев, В. Г. Руководство по фониатрии / В. Г. Ермолаев, Н. Ф. Лебедева, В. П. Морозов. -- Л., 1970.
4. Жинкин, Н. И. Механизмы речи / Н. И. Жинкин. -- М., 1958.
5. Зееман, М. Расстройства речи в детском возрасте / М. Зееман. -- М., 1962.
6. Крылов, Б. С. Электродиагностика функционального состояния внутреннего нервно-мышечного аппарата гортани и значение ее в лечебной практике / Б. С. Крылов // Вестн. оториноларингологии. -- 1971.
7. Лаврова, Е. В. Восстановление голоса при парезах и параличах гортани / Е. В. Лаврова, С. Л. Таптапова [и др.] // Коррекционно-логопедическая работа при нарушениях голоса. -- М., 1984.
8. Лаврова, Е. В. Реабилитация голоса при поражениях н. рекуренс / Е. В. Лаврова // Сб. докладов. 4 конгресс на СЭФ (Вроцлав, 9--11.10. 1973). -- Вроцлав, 1973.
9. Максимов, И. Фониатрия / И. Максимов. -- М., 1987.
10. Митринович-Моджиевска, А. Патофизиология речи, голоса и слуха / А. Митринович-Моджиевска. -- Варшава, 1965.
11. Рулле, И. Ж. Восстановительная фонопедия в социально-трудовой реабилитации больных после хирургического лечения стенозов гортани: (метод. рек.) / И. Ж. Рулле. -- Л., 1976.
12. Рулле, И. Ж. Восстановление голосовой и дыхательной функции методом лечебной фонопедии / И. Ж. Рулле // Материалы науч.-практ. конф. врачей- оториноларингологов. -- М., 1976. -- С. 121--123.
13. Рулле, И. Ж. Изучение эффективности лечебной фонопедии при односторонних парезах возвратного нерва / И. Ж. Рулле // Расстройства слуха и речи: тр. Ленингр. НИИ по болезням уха, горла, носа и речи. -- М., 1974. -- Т. 19. -- С. 94--98.
14. Рулле, И. Ж. Лечебная фонопедия восстановления голосовой функции при парезах возвратного нерва различной этиологии: (метод. указания) / И. Ж. Рулле. -- Л., 1973.
15. Таптапова С. Л. Коррекционно-логопедическая работа при нарушениях голоса / С. Л. Таптапова и др. -- М., 1984.
References
1. Almazova, E. S. K voprosu o naru- sheniyakh golosa / E. S. Almazova // Ocherki po patologii rechi i golosa. -- M., 1960.
2. Dmitriev, L. B. Foniatriya i fonopediya / L. B. Dmitriev, L. I. Telyaeva, S. L. Tapta- pova, I. I. Ermakova. -- M., 1990.
3. Ermolaev, V. G. Rukovodstvo po fo- niatrii / V. G. Ermolaev, N. F. Lebedeva, V. P. Morozov. -- L., 1970.
4. Zhinkin, N. I Mekhanizmy rechi / N. I. Zhin- kin. -- M., 1958.
5. Zeeman, M. Rasstroystva rechi v dets- kom vozraste / M. Zeeman. -- M., 1962.
6. Krylov, B. S. Elektrodiagnostika funktsi- onal'nogo sostoyaniya vnutrennego nervno- myshechnogo apparata gortani i znachenie ee v lechebnoy praktike / B. S. Krylov // Vestn. otorinolaringologii. -- 1971.
7. Lavrova, E. V. Vosstanovlenie golosa pri parezakh i paralichakh gortani / E. V. Lavrova, S. L. Taptapova [i dr.] // Korrektsionno- logopedicheskaya rabota pri narusheniyakh golosa. -- M., 1984.
8. Lavrova, E. V. Reabilitatsiya golosa pri porazheniyakh n. rekurens / E. V. Lavrova // Sb. dokladov. 4 kongress na SEF (Vrotslav, 9--11.10. 1973). -- Vrotslav, 1973.
9. Maksimov, I. Foniatriya / I. Maksimov. -- M., 1987.
10. Mitrinovich-Modzhievska, A. Patofizi- ologiya rechi, golosa i slukha / A. Mitrinovich-Modzhievska. -- Varshava, 1965.