Статья: Восстановление голоса при паралитических состояниях гортани

Затем к этим слогам присоединяется согласный звук [к]. При его произнесении струя воздуха с силой ударяется о мягкое небо:

В дальнейшем впереди слога присоединяются все согласные по порядку:

все четыре, грассируя [Я].

Бросая груды тел на груду, Шары чугунные повсюду Меж ними прыгают, разят, Прах роют и в крови шипят. Швед, русский -- колет,

рубит, режет. Бой барабанный, крики,

скрежет,

Гром пушек, топот, ржанье,

стон,

И смерть, и ад со всех

сторон.

(А. С. Пушкин. Полтава)

Необходимо тренировать не только длительность, но и равномерность речевого выдоха. Очень важно научить больного задерживать выдох так, чтобы он весь не «вылетел» на первом же слоге. По мере улучшения звучания голоса упражнения усложняются.

Так как в образовании звуков участвует не только гортань, а весь нервно-мышечный речевой аппарат в целом, то в нашей работе большое внимание отводится двигательно-артикуляторным упражнениям в соединении с активными движениями и ритмикой.

Широкое включение двигательного анализатора значительно ускоряло появление голоса и положительно сказывалось на его качестве.

При получении у больного звучного голоса необходимо работать над его модуляцией. Модуляция голоса нормализуется медленно. С больными необходимо тренировать произнесение отдельных гласных фонем в низкой, средней и высокой тональности, а затем в сочетании с согласными. Больные после тренировки легко произносят звуки в низкой и средней тональности. Произнесение звуков в высокой тональности восстанавливается обычно медленнее. Для развития различной модуляции голоса предлагаются упражнения с постепенным увеличением громкости голоса при счете 123456789 10 987654321, а затем с постепенным понижением голоса. В дальнейшем проводится работа над междометиями, которые пациент произносит с различной интонацией. Если при произнесении различных междометий эмоциональные интонации не получаются, используются отдельные тексты басен с чередованием повествовательной, восклицательной и вопросительной интонаций.

У некоторых больных после операции иногда страдает разборчивость речи, например, звонкие согласные произносятся как глухие ([б] как [п]). В связи с этим проводится тренировка длительности звучания фонем с нужным артикуляторным положением губ, с правильным укладом корня, стенок и поверхности языка, после чего произнесение звуков осуществляется верно.

Применяя вышеизложенные приемы лечебной фонопедии, удается после 15--18 сеансов восстановить голос у большинства больных. Голосообразование происходит за счет подвижности черпаловидных хрящей и смыкания вестибулярных складок. При ларингостробоскопии выявляются движения вестибулярных складок преимущественно с легкими поперечными подергиваниями их. Голос у больных хриплый, но достаточно громкий для речевого общения с окружающими. Средняя сила голоса после лечения 52--54 дБ.

Объективным показателем эффективности предлагаемого фо- нопедического лечения служили данные акустического анализа голоса. Голос исследовался после операции ларингопластики до и после проведения фонотерапии. У всех больных отмечался средний прирост силы голоса после лечения, равный 14 дБ. Динамический диапазон голоса находился в пределах от 3 до 8 дБ. Голос становился громким, достаточно модулированным и вполне пригодным для трудовой деятельности.

Анализируя результаты лечения этих больных (появление голоса за счет механизма вестибулярных складок), важно подчеркнуть, что перестройка нарушенной голосовой функции и компенсаторные возможности гортани зависят прежде всего от характера и объема операции. Так, при односторонней хордоэктомии (удаление голосовой мышцы и голосового отростка черпаловидного хряща только с одной стороны) перестройка голосовой функции по времени, силе и качеству звучания менее эффективна, чем при двусторонней хордоэктомии (подслизистой резекции голосовых мышц и голосовых отростков с обеих сторон). Это объясняется тем, что оставшаяся парализованная голосовая складка способствует образованию турбулентного потока воздуха, который мешает синхронному движению вестибулярных складок, а следовательно -- голосообразованию [6]. При подслизистой резекции голосовых мышц и голосовых отростков черпаловидных хрящей с обеих сторон прямая и сильная струя выдыхаемого воздуха приводит вестибулярные складки в движение без всяких помех. Дальнейшая координированная работа органов голосообразования, управляемая корой больших полушарий, совершенствует голосовые возможности вестибулярных складок.

Наиболее эффективная перестройка голосовой функции зависит не только от объема и характера проведенной операции, но и от правильного и умелого ведения больного в предоперационном периоде и на последующих этапах восстановительной терапии. Исследуя причины, приводящие к различным срокам восстановления голосовой функции, мы выделили факторы, содействующие и препятствующие перестройке механизма голосо- образования. К основным факторам, содействующим восстановлению голоса, относятся:

* Психотерапевтическая подготовка больных к операции. Необходимо разъяснить больному, что следствием операции будет нарушение голоса. Это очень существенный момент психотерапевтической беседы, так как неподготовленность больного к исчезновению голоса после операции приводит к психотравме и различным функциональным наслоениям.

• Создание у больных отношения к себе как к человеку, не утратившему голос, а лишь временно лишенному возможности пользоваться им.

• Бережное отношение медперсонала к больному, как к человеку, у которого лишь затруднено речевое общение и который только временно лишен трудоспособности.

• Своевременное начало восстановительной терапии (дыхательная терапия, механо- и фонотерапии).

• Проведение всей восстановительной терапии на положительных эмоциях. Работая над восстановлением голоса, нужно очень осторожно указывать на его нарушения.

• Общность линии поведения всех лиц, окружающих больного, морально поддерживающих его. Уверенность окружающих в его выздоровлении.

• Демонстрация магнитофонных записей излечившихся после операции больных и восстановивших голосовую функцию.

К основным факторам, препятствующим восстановлению голоса, относятся:

• Недостаточная психотерапевтическая подготовка больного к операции.

• Послеоперационные осложнения, возникновение отечности, воспалительных процессов и т. д.

• Неправильное отношение медперсонала, способствующее образованию у больного отношения к себе как к инвалиду, потерявшему голос.

• Высказывание у постели больного или в его присутствии соображений о его состоянии, локализации и обширности операции.

• Публичные демонстрации нарушенного голоса больного с его обсуждением, а также использование на занятиях азбуки, детского словаря, картинок и т. п., вызывающее у больного отрицательные эмоции

• Длительное затягивание сроков восстановительной работы и нерегулярные занятия по восстановительной терапии.

Все эти факторы легко устранимы при проведении соответствующей подготовки среднего и младшего персонала, однако наличие их мешает восстановительной работе.

Методика работы фонопеда в случаях одностороннего паралича голосовых складок

В последние годы увеличилось количество больных с расстройствами голосовой и дыхательной функций, обусловленными параличами и парезами возвратного нерва токсического и травматического происхождения. Больные с таким заболеванием жалуются на охриплость, быструю утомляемость при разговоре, затрудненное дыхание. В настоящее время разработано много методов лечения этих больных: медикаментозный, хирургический, экстра- и эндоларингеальная электростимуляция и др. Однако больным, страдающим некоторыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вышеуказанные методы противопоказаны. В этих случаях единственным способом восстановления утраченной функции является лечебная фонопедия.

Как известно, при голосообразовании для возбуждения и поддержания колебаний голосовых складок требуется создание избыточного подсвязочного давления. Выравнивание давлений приводит к прекращению колебаний и выключению голоса. Для возбуждения и поддержания колебания голосовых складок при паретических состояниях необходимы подсвязочное давление и сила воздушного потока значительно большей величины. С этой целью нами предлагался звуковой тренинг при плавном произнесении взрывных согласных (смычных), так как при их произнесении удерживается утечка воздуха за счет смыкания верхних отделов речевого тракта. При размыкании рта давление в ротовой полости становится равным атмосферному, в результате чего создается значительный перепад давлений в области гортани.

Далее следует звуковой тренинг, который включает резкое, на твердой атаке, произнесение увулярных, грассирующих звуков. Эти звуки не только способствуют созданию избыточного подсвязочного давления, но и удерживают прерывистость и силу воздушного потока, который, по нашим данным (1974), обеспечивает поддержание колебательного процесса и активизацию внутригортанных мышц.

Методика лечебной фонопедии, применяемая для восстановления голоса при односторонних парезах возвратного нерва, включает психотерапию, активизацию речеобразующих органов, дыхательного тренинга и звукового тренинга, состоящего преимущественно из увулярных грассирующих звуков.

Лечебная фонопедия начинается сразу же со дня установления диагноза. На протяжении всего лечебного курса значительное место отводится психотерапии. Больные с длительным нарушением функции, особенно лечившиеся безуспешно, скептически относятся к лечению. Задачи психотерапии сводятся к использованию положительных и сильных сторон характера больного, к мобилизации внутренних сил, пробуждению действенного желания преодолеть болезнь, к организации воли, мышления и всех психических процессов больного для восстановления голосовой функции. Психотерапия проводится и для снятия порочных психогенных установок больного, мешающих восстановлению голоса. При этом очень много зависит от того, удастся ли на первых же занятиях убедить пациента в возможности восстановления нарушенной функции голосообразования, научить правильному, осознанному восприятию предлагаемого материала.

Большое значение придается активному участию пациента в процессе лечения. Объяснение цели и значения каждого предлагаемого упражнения строится в зависимости от психологических особенностей больного, типа его нервной деятельности, интеллектуального развития, характера и давности заболевания. Так, например, перед дыхательным тренингом больному объясняется, что для правильной работы дыхательного аппарата в голосообразовании надо иметь натренированную дыхательную мускулатуру и для этой цели ему предлагается дыхательная гимнастика, которая помогает повысить жизненную емкость легких, увеличить подвижность брюшных мышц, диафрагмы и грудной клетки.

Упражнения для дыхательной гимнастики многообразны. В их комплекс входят упражнения на длительность, интенсивность и прерывистость выдоха. Дыхательный тренинг проводится в следующем порядке. Прежде всего больному объясняется, что сила голоса зависит от размаха колебания голосовых складок, а размах -- от силы и давления выдыхаемой воздушной струи. Сила выдоха необходима как энергетическая база для колебания голосовых складок. Больной, сидя за столом, отрабатывает силу выдоха, сдувая сначала различные легкие предметы (небольшие шарики), а затем -- более тяжелые с постепенным увеличением расстояния до предмета. Затем отрабатывается диафрагмальное дыхание (процедура описана на с. 169).

Следующее упражнение -- тренировка интенсивного прерывистого выдоха с включением звука [р]. Больному предлагается изобразить дровосека. Двумя руками больной берет воображаемый топор, поднимает его над головой, легко и глубоко вдыхая носом, и с коротким, но шумным выдохом через рот опускает туловище и руки вниз, имитируя удар по полену, с произнесением резко: «Раз!». Затем тренируется удлиненный речевой выдох. Это достигается увеличением количества слогов в произнесенном тексте. Подробнее об этом будет говориться ниже при описании звукового тренинга (см. с. 178).

Кроме того, следует научить больного произвольно управлять дыханием, распределять воздух, задерживать его в процессе голосоведения, постепенно увеличивая количество слов, произносимых на одном выдохе; нельзя говорить на резервном выдохе. На первых же занятиях дыхательного тренинга присоединяем звуковой комплекс, произносимый на твердой атаке голосообразования. Дыхательный тренинг следует проводить 10--20 раз в день, увеличивая время тренировки с 3 до 15 минут.

Одновременно с дыхательным проводится двигательный тренинг мышц шеи и гортани и всей речедвигательной мускулатуры. Основные упражнения двигательного тренинга: