Статья: Восстановление голоса при паралитических состояниях гортани

Восстановление голоса при паралитических состояниях гортани

И.Ж. Рулле

Санкт-Петербург, Россия

Аннотация

В статье представлен опыт автора в разработке методик восстановления голоса при паралитических состояниях гортани. Обосновывается необходимость раннего начала фонопедического воздействия, а также дифференцированного использования дыхательного и фонетического тренинга при различных патологических состояниях гортани. Подробно описаны методики восстановления голосовой функции при стенозе гортани, одностороннем параличе гортани, центральных параличах и парезах гортани.

Фонопедическая работа после хирургического лечения стеноза гортани направлена на мобилизацию компенсаторных возможностей гортани; перестройку нарушенной вследствие операции голосовой функции; создание нового механизма голосообразования. Курс лечебной фонопедии состоит из психотерапии, дыхательной терапии, механо- и фонотерапии.

Методика фонопедического воздействия, применяемая для восстановления голоса при односторонних парезах возвратного нерва, включает психотерапию, активизацию речеобразующих органов, дыхательного тренинга и звукового тренинга, состоящего преимущественно из увулярных грассирующих звуков.

Восстановление голоса при центральных парезах и параличах гортани предусматривает механотерапию, дыхательную терапию и фонетический тренинг, особенность которого состоит в том, что с помощью фонационных упражнений, индивидуально подобранных для каждого случая, тренируется подвижность небной занавески, маленького язычка (uvula) и задней стенки глотки.

Рассматривая факторы, содействующие восстановлению голоса, автор подчеркивает высокую значимость комплексного воздействия, своевременного начала фонопедического воздействия, а также учета психологического состояния больного.

Ключевые слова: параличи гортани; фонопедия; механотерапия; дыхательные тренинги; фонетические тренинги; дизартрия; восстановление голоса.

Abstract

VOICE RESTORATION IN PARALYTIC CONDITIONS OF THE LARYNX

Zh. Rulle

Saint Petersburg, Russia

The article presents the author's experience in the development of voice restoration techniques for paralytic larynx conditions. The author substantiates the urgency of early phonopedic intervention, as well as differentiated use of respiratory and phonetic training in various pathological conditions of the larynx. The methods for restoration of voice function in cases of laryngeal stenosis, unilateral paralysis of the larynx, and central paralyses and pareses of the larynx are described in detail.

Phonopedic work after surgical treatment for laryngeal stenosis is aimed at mobilizing the compensatory capabilities of the larynx, restructuring of the voice function impaired by the operation, and formation of a new mechanism of phonation. The course of therapeutic phonopedia consists of psychotherapy, respiratory therapy, mechano- and phonotherapy.

The method of phonopedic intervention used to restore voice in unilateral pareses of the recurrent laryngeal nerve includes psychotherapy, activization of articulation organs, respiratory training, and phonetic training consisting mainly of uvular guttural sounds.

Voice restoration with central pareses and paralyses of the larynx involves mechanotherapy, respiratory therapy and phonetic training; a characteristic feature of the latter is that it trains the mobility of the velum, uvula and the posterior pharyngeal wall via phonation exercises individually selected for each case.

Considering the factors that facilitate voice restoration, the author emphasizes the high importance of complex intervention, timely beginning of phonopedic intervention, as well as taking into account the psychological state of the patient.

Keywords: paralyses of the larynx; phonopedia; mechanotherapy; respiratory training; phonetic training; dysarthria; vocal rehabilitation.

Дискуссионные вопросы

Диагностика и лечение паралитических состояний гортани стоят в ряду наиболее сложных задач ларингологии и такого раздела логопедии, как фонопедия.

Выделяют паралитические состояния гортани токсического и травматического происхождения. Они обусловлены поражением возвратного нерва (при токсическом гриппе, пневмонии; при операциях на щитовидной железе и др.). Кроме того, паралич гортани может вызываться органическими поражениями головного мозга.

Предложены многочисленные методы восстановления голосовой функции: хирургические, медикаментозные, физиотерапевтические [3; 6; 9]. Вместе с тем больным, страдающим гипертонией, сосудистыми заболеваниями, физиотерапевтические методы в целом ряде случаев противопоказаны, поэтому практически единственным методом восстановления голоса остается фонопедия.

Разработаны фонопедические методики восстановления голоса [1; 5; 10; 8; 7; 15; 2]. Традиционно предлагается восстановление голоса начинать через 2 месяца после операции, в то время как, по результатам наших исследований [13; 11; 12], фонотерапию, включающую дыхательный тренинг, механотерапию и психотерапию, необходимо начинать непосредственно после операции, ввиду того что при заживлении раны в процессе рубцевания шва нередко происходит естественное зарастание нерва, после чего парез становится неизбежным. Своевременное начало фонопедии, как показал наш многолетний опыт [14], является существенным профилактическим методом, так как препятствуют затягиванию нерва в период заживления. фонопедический гортань дыхательный

Кроме того, авторы предлагают проводить дыхательный и фонетический тренинг, не дифференцируя их содержание при различном положении голосовых складок. Необходимо подчеркнуть, однако, что фонетический тренинг следует использовать исключительно в зависимости от ларингоскопической (эндофотоларингоскопической) картины гортани. При медиальном положении голосовых складок можно дать только дыхательную терапию, а фонетический тренинг даже противопоказан. При среднем (медиальном) положении голосовых складок голос не страдает, резко нарушено дыхание. При минимальной щели голосовых складок вдох затруднен, а выдох происходит с большим усилием и с призвуком, со свистом. Работа со звуками может привести к сближению голосовых складок, к сужению голосовой щели вплоть до стеноза, полного ее сужения. В таких случаях показана только дыхательная терапия для тренировки плавного вдоха и выдоха и как общеукрепляющий фактор.

Ниже представлены разработанные нами дифференцированные методики работы фонопеда по восстановлению голоса:

а) после хирургического лечения стеноза гортани;

б) при одностороннем параличе гортани;

в) при центральных парезах и параличах гортани.

Методика работы фонопеда после хирургического лечения стеноза гортани

За последние годы восстановительная реставрационная хирургия достигла значительных успехов в лечении стойких хронических стенозов гортани. Хирургическое вмешательство в данных случаях направлено на восстановление жизненно важной функции -- дыхания. Одно из таких хирургических вмешательств при хронических паралитических стенозах гортани заключается в подслизистой резекции шшуоса1^,латеральных групп мышц и голосовых отростков черпаловидных хрящей с обеих сторон, что позволяет получить максимальный просвет гортани и наиболее благоприятные условия для восстановления дыхательной функции.

Следствием такого оперативного вмешательства является нарушение голосовой функции или полная потеря голоса. Больные, перенесшие подобную операцию, могут общаться с окружающими только шепотом. Средняя сила произнесения ими гласных -- 40 дБ.

С целью восстановления голоса у этой категории больных нами была разработана методика лечебной фонопедии, которая основана на данных изучения компенсаторных возможностей гортани, экспериментального материала о механизмах фонации, а также на собственных исследованиях автора [13; 11; 12; 14].

Методика лечебной фонопедии в данном случае предусматривает:

- мобилизацию компенсаторных возможностей гортани;

- перестройку нарушенной вследствие операции голосовой функции;

- создание нового механизма голосообразования.

Курс лечебной фонопедии состоит из психотерапии, дыхательной терапии, механо- и фонотерапии.

Прежде чем начать психотерапию, необходимо четко представлять особенности психики и поведения больного с тяжелым длительным заболеванием и создать «психологический климат», способствующий восстановительному лечению на всех его этапах: диагностическом, лечебном, до и после хирургического вмешательства. Первоначально психотерапия проводится с целью подготовки больного к операции, для вселения в него уверенности в благополучном исходе хирургического лечения, создания бодрого настроения, ибо подавленное состояние снижает защитные силы организма, ухудшает течение болезни. Психотерапия проводится на протяжении всего курса лечения.

Ежедневно в сочетании с психотерапией до и после хирургического лечения с больными проводится дыхательная терапия как процедура общеукрепляющего характера. В отличие от других заболеваний гортани, например, при односторонних парезах возвратного нерва, когда тренируется сила выдоха, основа дыхательной терапии при хронических стенозах гортани -- это тренировка спокойного бесшумного вдоха и плавного удлиненного выдоха. Очень важно выработать спокойное плавное дыхание как до, так и после операции, чтобы исключить в дальнейшем кашлевой рефлекс, который может мешать заживлению послеоперационных ран. При трахеостоме, когда выключены естественные дыхательные пути, нарушается нервная регуляция процесса дыхания. Поэтому тренируется прежде всего носовой вдох и ротовой выдох. Проходя через нос, воздух согревается, очищается, увлажняется. При любой патологии гортани необходимо оберегать ее от охлаждений, пыли, а в особенности -- после хирургического лечения.

Повседневный дыхательный тренинг через носовые ходы, при временно прикрытой трахеостоме, поддерживает возбуждение рефлексогенных зон верхних дыхательных путей и способствует процессу нормализации нервной регуляции дыхания. Кроме того, тренировка такого дыхания становится естественной подготовкой к воспитанию речевого дыхания, так как основной поток воздуха при говорении устремляется через рот.

Больному объясняется цель и значение каждого тренируемого упражнения, тогда задания усваиваются лучше и быстрее. Больному объясняется, что диафрагмальное дыхание является наиболее глубоким и полезным для жизнедеятельности всего организма. Для тренировки такого дыхания ему предлагается, лежа на спине, тренировать глубокий вдох с удлиненным выдохом. При тренировке пациент ощущает поднимание нижних отделов грудной клетки и стенки живота при вдохе, опускание их -- при выдохе. Тренинг глубокого диафрагмального дыхания проводится лежа, сидя, стоя, при ходьбе, а затем при дозированной физической нагрузке. Систематическое проведение дыхательной терапии в до- и послеоперационном периоде способствует быстрейшей нормализации дыхательной функции и служит подготовительным звеном в сложном процессе голосообразования.

Вслед за этим рекомендуется механо- и фонотерапия. В комплексе механотерапии большое место отводится активизации жевательной и глотательной мускулатуры. Для активизации жевательных и дыхательных мышц больному предлагается что-либо жевать: пищевую смолу, воск, желатин. С целью активизации мышц корня языка, которые непосредственно примыкают к гортани, больным даются двигательные упражнения языком -- обязательно в вытянутом, а затем в вогнутом, в выпуклом, в поднятом, в опущенном и других положениях при закрытой ротовой полости и при ее раскрытии; затем переходят к движениям нижней челюстью вправо, влево, вверх, вниз до предела. Эти упражнения приводят в движение наружные мышцы шеи и гортани.

После такой активной мышечной подготовки отрабатывается артикуляторный рисунок гласных звуков [о], [у], обязательно в соединении со зрительно-слуховой имитацией. По данным рентгенографии, язык при произнесении звука [о] по сравнению с положением покоя оттягивается назад, передняя треть спинки языка поднимается по направлению к мягкому нёбу. В связи с этим резонатор значительно удлиняется за счет передней части ротовой полости. При произнесении [о] артикулирует задняя треть спинки языка, поднимающаяся по направлению к мягкому нёбу. Движения задней стенки и корня языка способствуют двигательной активности вестибулярных складок. Поэтому работе над звуком [о] отводится первостепенное значение. Затем тренируется с больным звук [у]. Если после тренировки [о], [у] фонация их остается беззвучной и движения вестибулярных складок при ларингоскопии не определяются, остается предположить, что скорость потока воздуха через зияющую щель после операции велика и выравнивание давления происходит очень быстро, не успевая привести в движение вестибулярные складки.

В этих случаях больному рекомендуется упражнение, которое искусственно создает повышение подскладочного давления. Для этого предлагается полоскать глотку теплым раствором фурацилина или просто водой с одновременным произнесением гортанного дрожащего увулярного звука [Я]. При этом используется защитный механизм (активизация жомов гортани). Этим достигается максимальное смещение черпаловидных хрящей и вестибулярных складок в сторону их сближения, что способствует образованию достаточно громкого звука на первых же занятиях. Далее присоединяются гласные [о],

БЯаК БЯоК БЯуК ВЯаК ВЯоК ВЯуК ГЯаК ГЯоК ГЯуК ДЯаК ДЯоК ДЯуК МЯаК МЯоК МЯуК

Далее переходят к произнесению пословиц, чтению стихов, где звук Р] преобладает.

При чтении стихов отрабатывается продолжительность речевого выдоха. Физиологическое дыхание нормализуется после хирургического лечения. Речевое дыхание восстанавливается только в процессе тренировки. Сначала больному предлагается прочесть одну строчку на выдохе, затем две, три и [у]. Постепенно присоединяем гласные [а], [ы], [э], [и]: