Влияние копинг-стратегий и психологических защит на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными и тревожно-фобическими расстройствами
Введение
В данной работе «Влияние психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами» исследуется влияние механизмов психологической защиты и копинг-поведения на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
В первой главе представлены общая характеристика тревожно-фобических расстройств, концепция внутренней картины болезни и здоровья, анализ проблематики механизмов психологической защиты и копинг-поведения. Вторая глава включает в себя описание организации и методов исследования, характеристику участников исследования. Третья глава отражает результаты проведенного исследования - их анализ и интерпретацию. Также в работе даются рекомендации по оказанию психологической помощи пациентам с соматизированными и тревожно-фобическими расстройствами, основанные на полученных результатах.
Тревожно-фобические расстройства представляют собой группу расстройств невротического спектра, клиническую картину которых составляют тревоги или страхи. Актуальность проблемы тревожно-фобических расстройств заключается в двух аспектах - их высокая распространенность среди лиц молодого наиболее трудоспособного возраста (Ю. А. Александровский, 2004) и наличие тесной связи данного заболевания и фактора соматизации (И. В. Морковкина, Т. В. Серпуховитина, 1992).
Согласно современным представлениям соматизация при тревожно-фобических расстройствах - это патологический процесс, выражающийся вовлечением вегетативно-соматических, в том числе вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций в общую клиническую картину заболевания (В. Н. Краснов, 1998; В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010). При этом в случае преобладания психических симптомов тревожно-фобического расстройства пациент фиксирован на «тяжелом психическом заболевании», а при большем проявлении соматических эквивалентов считает, что болен «телесным недугом». Даный факт коренным образом связан с восприятием субъективной стороны заболевания.
Вопросами субъективной стороны заболевания в различных аспектах занимались многие авторы (А. Гольдшейдер - «аутопластическая картина болезни», 1929; Л. Л. Рохлин - «отношение к болезни», 1957; Е. А. Шевалев - «переживание болезни», 1972; и др.). Наиболее общепринятым и интегральным понятием по отношению к субъективной стороне заболевания является термин «внутренняя картина болезни», впервые предложенный А. Р. Лурия (1944), продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». На сегодняшний день внутренняя картина болезни считается частным случаем «внутренней картины здоровья» (В. Е. Каган, 1993).
Важнейшим условием подержания оптимальной внутренней картины здоровья и формирования адекватной внутренней картины болезни при столкновении с соматизированным тревожно-фобическим расстройством, являются механизмы психологических защит и копинг-поведения.
Объектом исследования являются пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Предметом исследования выступают психологические защиты, копинг-стратегии, внутренняя картина болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Целью исследования является изучение влияния психологических защит и копинг-стратегий пациентов с тревожно-фобическими расстройствами на внутреннюю картину определенного заболевания.
Из цели исследования вытекают задачи:
· Провести анализ теоретических источников по изучаемой теме, сделать выводы о состоянии проблемы исследования внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
· Определить репертуар психологических защит и стратегий копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
· Изучить структуру внутренней картины болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
· Установить характер влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Основной гипотезой исследования является утверждение о том, что особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами обуславливаются определенными видами психологической защиты и копинг-стратегий.
Для подтверждения выдвинутой нами гипотезы применялись такие методы исследования:
· Клинико-психологический метод включал в себя наблюдение и беседу с пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами;
· Экспериментально-психологический метод был представлен набором методик - «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», методика исследования копинг-стратегий Э. Хейма, методика исследования психологических защит Келлермана-Плутчека, методика «Семантический дифференциал» для изучения внутренней картины болезни.
· Математико-статистический метод (Т-критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона).
Научная новизна заключается в том, что в исследовании описаны структура механизмов психологических защит и копинг-поведения, особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, изучался характер влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни.
Практическая значимость исследования определяется востребованностью знаний об особенностях соматизированных тревожно-фобических расстройств, которым присущи высокая распространенность среди лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста и поиск медицинской помощи. С этих позиций результаты проведенного исследования можно использовать для выработки максимально эффективных стратегий психокоррекционного и психотерапевтического воздействия на психологические защиты, копинг-стратегии, внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
1. Теоретические основы изучения внутренней картины болезни и здоровья, психологических защит и копинг-стратегий в рамках соматизированных тревожно-фобических расстройств
1.1 Общая характеристика тревожно-фобических расстройств. Понятие соматизации
стратегия тревожный болезнь психологический
Под тревожно-фобическими расстройствами понимают группу расстройств невротического спектра, клиническую картину которых определяют тревога или страхи. Свое место в клинике невротических расстройств тревожно-фобические расстройства заняли благодаря исследованиям З. Фрейда (1895). Далее К. Бонгеффер (1908) выделил тревогу в отдельный психопатологический синдром. В качестве самостоятельной диагностической единицы тревожно-фобические расстройства стали рассматриваться сравнительно недавно в МКБ-10 ВОЗ (1992).
Поскольку тревога является универсальным психофизиологическим механизмом, важно проводить различие между нормальной и патологической тревогой (Ф. Б. Березин, 1971, 1988). Нормальная тревога связана с угрожающей ситуацией, Она непродолжительна и достигает только той силы, которая способствует мобилизации организма для преодоления опасности. Выполняет адаптивную функцию. Психологически нормальная тревога является состоянием, которое вызвано возможными или вероятными неприятностями, неопределенностью, изменениями в привычной обстановке и деятельности, задержкой приятного, желательного и выражается в специфических переживаниях (опасения, волнения, нарушения покоя) и реакциях (Н. Д. Левитов, 1969; Ю. В. Ковалев, 2009). При тревожно-фобических расстройствах тревога является патологической. Для нее характерно отсутствие связи с реальной опасностью и неадекватность значимости ситуации. Отличительной особенностью патологической тревоги считается ее сильная выраженность, приводящая, в конечном итоге, к снижению продуктивности и адаптационных возможностей. Также в качестве одной из определяющих характеристик патологической тревоги выступает ее длительность. В некоторых случаях она может провоцироваться внешними обстоятельствами, однако ее возникновение в большей мере определяется внутренними причинами. Таким образом, патологическая тревога представляет собой субъективно тяжелые переживания, связанные с ожиданием неблагополучия, предчувствием грозящей опасности, нарушающие нормальную жизнедеятельность человека.
Проявления патологической тревоги при тревожно-фобических расстройствах могут носить приступообразный или постоянный характер (Ф. Б. Березин, 1971.). Приступообразная тревога переживается как чувство непосредственной угрозы существования, высокой степени интенсивности (ужас), и сопровождается многочисленными соматовегетативными нарушениями и неприятными телесными ощущениями. Поведение больных на момент приступа характеризуется заторможенностью, либо нескоординированным двигательным возбуждением. Следовательно, основными чертами приступообразной тревоги являются интенсивность и эпизодичность возникновения. Отличительной чертой постоянной тревоги является ее наличие на протяжении длительного времени. Она переживается как волнение или беспокойство в связи с предстоящими событиями или их последствиями. Постоянная тревога также тесно связана с соматовегетативными нарушениями, однако эта симптоматика в клинической картине необязательно занимает большое место.
Страхи при тревожно-фобических расстройствах - это направленные, «опредмеченные», когнитивно переработанные формы тревоги, выражающиеся в различного рода фобиях, не представляющих реальной опасности. Страх при фобиях кондиционален - т. е. появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает (В. П. Самохвалов, 2002). Практически всегда он сопровождается вегетативными дисфункциями. Наиболее распространенными фобиями являются агорафобия (страх открытых пространств и толпы), клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), социофобия (боязнь публичных выступлений) и др. (И. И. Сергеев, 2009). Для фобий характерна навязчивость, т.е. непроизвольность и насильственность возникновения, критическое к ним отношение и безрезультатные попытки избавления от них.
Клиническая картина тревожно-фобических расстройств наряду с психическими симптомами тревоги или фобий (беспокойством, скованностью, внутренним напряжением, раздражительностью, пугливостью, плаксивостью и др.) сопровождается соматовегетативными нарушениями. К ним относят: одышку, сухость во рту, ощущение комка в горле, учащенное сердцебиение, стеснение в груди, потливость, холодные и влажные ладони, головокружение, головную боль, дрожь, тошноту, жидкий стул, учащенное мочеиспускание, трудности засыпания, раннее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха. Выступающие в тесном единстве психические и соматовегетативные нарушения обуславливают состояние конкретного человека. При этом, по мнению А. С. Аведисовой (1995, 2003), облигатной чертой симптомов при тревожно-фобических расстройствах является их полисистемность.
Понятие соматизации впервые было предложено W. Steckel (1943) как дополнительное обозначение истероформных соматических нарушений. Позднее произошло расширение этого понятия, и оно стало применяться для обозначения соматических заболеваний, в происхождении которых большая роль отводится психологическим факторам (психосоматические расстройства).
Согласно концепции соматизации аффективной продукции соматизация представляет собой механизм, направленный на предотвращение осознания тревожного аффекта (В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010). На клиническом уровне это выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой (Е. Г. Старостина, 2001). Соматические эквиваленты тревоги при тревожно-фобических расстройствах имеют ряд признаков, на основании которых возможна их дифференциация с симптомами, имеющими органическую природу (Я. Б. Бикшаева, И. А. Марценковский, 2008):
· несоответствие жалоб данным объективного исследования;
· многочисленность предъявляемых симптомов;
· яркая эмоциональная окраска симптоматики;
· необычность характера жалоб;
· «летучесть» или выраженная стойкость симптоматики;
· неэффективность проводимого соматотропного лечения;
· отсутствие связи расстройства с традиционными для данной органной патологии провоцирующими факторами.
Согласно современной точке зрения, соматизация - это патологический процесс, выражающийся вовлечением вегетативно-соматических, в том числе вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций в общую клиническую картину того или иного психического заболевания (В. Н. Краснов, 1998; В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010).
Женщины страдают тревожно-фобическими расстройствами в два раза чаще мужчин, и у них более вероятна их хронизация (Е. С. Акарачкова, 2006). В целом распространенность среди населения составляет от 6 до 13,6% (А. Е. Бобров, 2001).
В МКБ-10 тревожно-фобические расстройства располагаются в разделе F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
Агорафобия - страх открытых пространств, толпы и публичных мест. Фабула страха может включать опасения плохого самочувствия и невозможности получить своевременную медицинскую помощь. Иногда больные жалуются на соматические симптомы - затруднение дыхания, сердцебиения и др. Таким образом, агорафобия включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.