Автореферат: Влияние длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона на клинические и иммуноморфологические показатели у больных ограниченной склеродермией

ВЛИЯНИЕ ДЛИННОВОЛНОВОГО УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО

ИЗЛУЧЕНИЯ УФА-1 ДИАПАЗОНА НА КЛИНИЧЕСКИЕ

И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

У БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МУРАДЯН Нана Левоновна

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители:

доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич

кандидат медицинских наук,

доцент Катунина Оксана Рахимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гребенюк Владислав Николаевич

доктор медицинских наук Мордовцева Вероника Владимировна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов, г. Москва

Защита диссертации состоится « » ______________ 2010 г. на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____» _____________2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ограниченной склеродермией (Молочков В.А. с соавт., 2002; Суворов А.П., Черняева О.В., 2002; Peterson L.S. et al., 1997; Mayes M.D., 1998). Этиология заболевания до настоящего времени остаётся невыясненной; в патогенезе основное значение придаётся дисфункции иммунной системы, нарушениям метаболизма компонентов соединительной ткани и микроциркуляции (Никитина М.Н., 1980; Гусева Н.Г., 1993; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1996; Lovell C.R. et al., 1979; Arnold H.L. et al., 1990; Feghali C.A. et al., 1992; Legerton C.W. et. al., 1995).

Существующие методы терапии склеродермии в ряде случаев недостаточно эффективны, проводятся длительно и нередко вызывают побочные эффекты (Гребенюк В.Н., 1998; Главинская Т.А., 2000; Hunzelmann N. et al., 1998; Connolly M.K., 2001; Sapadin A.N., Fleischmajer R., 2002).

В последние годы в зарубежной литературе появились публикации о возможности лечения склеротических заболеваний кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона с длиной волны 340-400 нм, способным более глубоко проникать в кожу, по сравнению с другими ультрафиолетовыми спектрами (Krutmann J., Schцpf E., 1992; Asawonando P. et al., 1999; Morita A. et al., 2000; Stдnder H. et al., 2002). В отличие от метода фотохимиотерапии, УФА-1 терапия проводится без использования фотосенсибилизаторов и обладает меньшим количеством побочных эффектов (Krutmann J. et al., 2001).

При УФА-1 терапии облучение кожи можно проводить низкими (10-20 Дж/см²), средними (30-50 Дж/см²) и высокими (130 Дж/см²) разовыми дозами (Mang R., Krutmann J., 2005; Kreuter A. et al., 2009). В большинстве работ, посвященных изучению эффективности применения данного диапазона в лечении больных ограниченной склеродермией, облучение проводилось высокими разовыми дозами. Однако, в экспериментальных исследованиях на мышах установлено, что облучение кожи высокими дозами УФА-1 света может индуцировать развитие плоскоклеточного рака кожи (Sterenborg H.J., van der Leun J.C., 1990; Runger T.M., 1999). Эффективность лечения ограниченной склеродермии низкими и средними дозами излучения изучена недостаточно. В отечественной практике данный метод лечения не разработан.

Возникновение очагов склеродермии на коже обусловлено развитием в дерме хронического воспаления (Fleischmajer R. et al., 1983; Kдhдri V.-M., 1993; Mauch C.M. et al., 1993; Black C.M., 1999), одним из проявлений которого является периваскулярная и/или диффузная клеточная инфильтрация кожи. В доступной литературе имеются лишь единичные сведения о влиянии УФА-1 терапии на субпопуляционный состав и активацию дермальных лимфоцитов у больных ограниченной склеродермией.

Известно, что в формировании фиброза кожи принимают участие различные цитокины и ростовые факторы, влияющие на активацию и пролиферацию фибробластов (Chen K. et al., 2003; Badea I. et al., 2008; Yamamoto T., 2009). Основными из них являются трансформирующий фактор роста бета 1 (TGF-в1) и тромбоцитарный фактор роста (PDGF). Показано, что эти факторы стимулируют рост и пролиферацию фибробластов, способствуют формированию их фиброгенного фенотипа, а также индуцируют синтез и отложение в коже коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса (Liu B., Connoly M.K., 1998; Kissin E.Y. et al., 2002; Pannu J. et al., 2004; Bonner J.C., 2004; Trojanowska M., 2008; Andrae J. et al., 2008). Вопрос об участии указанных цитокинов в реализации механизмов действия УФА-1 терапии практически не изучен.

Всё вышесказанное обусловливает актуальность проведения исследований, направленных на разработку метода лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона, оценку его эффективности, а также изучение механизмов терапевтического действия.

Цель работы: разработка метода лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона на основе комплексных иммуноморфологических исследований клеточных иммунных механизмов и содержания профиброзных цитокинов в очагах поражения.

Задачи:

1. Изучить эффективность лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона.

2. Провести изучение морфологических изменений кожи, развивающихся в очагах склеродермии, после курса УФА-1 терапии.

3. Провести исследование динамики содержания в коже больных субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4+) и супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), а также клеток, экспрессирующих активационные маркеры HLA-DR и CD25, в процессе курса УФА-1 терапии.

4. Исследовать в дерме пораженной кожи больных содержание и распределение клеток, экспрессирующих трансформирующий фактор роста бета (TGF-в1), рецептор I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-вRI) и альфа-рецептор тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-б), до и после курса УФА-1 терапии.

Научная новизна

Установлена эффективность лечения больных ограниченной склеродермией низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона.

Показано положительное влияние низких и средних доз УФА-1 излучения на морфологические изменения кожи, выявляемые в очагах ограниченной склеродермии на светооптическом уровне.

Выявлен супрессивный эффект УФА-1 терапии на процессы иммунного воспаления в очагах склеродермии, характеризующийся уменьшением в периваскулярных инфильтратах кожи количества супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов, а также клеток, экспрессирующих маркеры ранней активации CD25+ и HLA-DR+.

Получены новые данные о роли трансформирующего фактора роста бета 1 в развитии ограниченной склеродермии, свидетельствующие о снижении его содержания в дерме пораженной кожи, что может быть обусловлено уменьшенной продукцией данного ростового фактора клетками, участвующими в иммунном воспалении.

Установлена важная роль в патогенезе заболевания повышенной экспрессии на клетках дермы рецепторов I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-вRI) и альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-б), принимающих активное участие в формировании фиброза кожи в очагах склеродермии.

Выявлен новый механизм терапевтического действия УФА-1 излучения, проявляющийся уменьшением содержания в очагах ограниченной склеродермии рецепторов I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-вRI) и альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-б).

Практическая значимость

Разработан новый эффективный метод лечения больных ограниченной склеродермией с использованием низких и средних доз ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона, определены показания и противопоказания к его применению. Внедрение метода в практику позволит повысить эффективность и сократить сроки лечения, уменьшить побочные эффекты и медикаментозную нагрузку на больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Терапия низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона является эффективным методом лечения больных ограниченной склеродермией.

2. В развитии склеродермии патогенетически значимую роль играют нарушения содержания в коже больных трансформирующего фактора роста бета (TGF-вI), а также экспрессии на клетках рецепторов I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-вRI) и альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-б).

3. Под действием УФА-1 терапии в очагах склеродермии наблюдается уменьшение морфологических нарушений в коже, выявляемых гистологическими и гистохимическими исследованиями.

4. Лечение низкими и средними дозами длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона приводит к нормализации клеточных иммунных процессов в очагах склеродермии, о чем свидетельствует уменьшение в коже количества супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов и клеток, экспрессирующих активационные маркеры CD25 и HLA-DR.

5. УФА-1 терапия способствует восстановлению в очагах поражения процессов нормального метаболизма компонентов соединительной ткани, о чем свидетельствует уменьшение после лечения исходно повышенного количества клеток, экспрессирующих рецепторы I типа трансформирующего фактора роста бета (TGF-вRI) и альфа-рецепторы тромбоцитарного фактора роста (PDGFR-б).

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), XXV научно-практической конференции ММА им. И.М. Сеченова «Рахмановские чтения. Современная дерматовенерология: от истории к инновациям», пленарном заседании Московского общества дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (Москва, 2008), III Всероссийского конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009).

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследований внедрены в работу отделения физиотерапии ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» и дерматологического отделения ФГУ «Медицинская санитарная часть №7» Федерального медико-биологического агентства России. Полученные данные используются в учебном процессе на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологиии Росмедтехнологий», кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, в лекционном курсе и на практических занятиях врачей, проходящих обучение на циклах общего и тематического усовершенствования кафедры дерматовенерологии ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России». На основе материалов диссертации разработана новая медицинская технология «Лечение больных ограниченной склеродермией длинноволновым ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона» (рег. удостоверение №ФС-2007/052-У от 20.04.07 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 26 рисунками и состоит из введения, 3 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 40 отечественных и 103 зарубежных источника.

склеродермия излучение ультрафиолетовый

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под клинико-лабораторным наблюдением находились 75 больных ограниченной склеродермией (60 - женского пола, 15 - мужского пола) в возрасте от 7 до 76 лет. Клиническое обследование больных включало изучение анамнеза жизни и заболевания, оценку общего и локального статуса. При анализе клинических проявлений в очагах склеродермии до и после лечения определяли площадь индурации кожи (в см²), а также интенсивность эритемы и индурации кожи, которую выражали в баллах от 0 до 3 (0 баллов соответствовал отсутствию клинического признака, 1, 2 и 3 балла - минимальной, средней и максимальной выраженности признака). До и после курса лечения всем больным проводили лабораторное обследование, включавшее клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови. С целью исключения противопоказаний к ультрафиолетовой терапии больные были консультированы терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, гинекологом, по показаниям - другими специалистами.

Пятидесяти одному больному проведена УФА-1 терапия с использованием ультрафиолетового излучения дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 диапазон, длина волны 340-400 нм). Облучение осуществляли в ультрафиолетовой кабине «Waldmann UV-7001К» (рег. номер 98/647), производства фирмы Herbert Waldmann GmbH & Co (Германия), укомплектованной лампами F85/100W-TL10R, генерирующими излучение в диапазоне волн 350-400 нм с максимумом эмиссии на длине волны 370 нм. При назначении начальной дозы облучения учитывали тип кожи, степень загара и индивидуальную чувствительность больного к ультрафиолетовому свету. Процедуры проводили с режимом 3-5 раз в неделю. Облучение начинали с дозы 5-10 Дж/см², последующие разовые дозы повышали на 5-10 Дж/см² до максимальной разовой дозы 20-40 Дж/см².

Группу сравнения составили 24 больных, которым проводили медикаментозное лечение, включавшее пенициллин, лидазу, вазоактивные и наружные средства. Пенициллин назначали по 1-2 миллиона ЕД в сутки, на курс 20-34 миллиона ЕД, лидазу вводили по 64 УЕ ежедневно или через день, на курс 10-15 инъекций. Витамин Е больные принимали внутрь по 0,2 г 2 раза в сутки, трентал - по 400 мг 2 раза в сутки, ксантинола никотинат - по 0,15 г 3 раза в сутки в течение 1-1,5 месяцев. Для наружного лечения применяли гепариновую мазь, 25-50% водный раствор диметилсульфоксида (ДМСО). Все пациенты получали по 2-3 курса указанной терапии с интервалом в 2-3 месяца.