Материал: Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей

инфекции имеют уровень доказательности 1А [1]. ВОЗ настоятельно рекомендует включить ротавирусную вакцину в Национальные программы иммунизации всех стран мира, сопровождая программу иммунизации обстоятельным эпидемиологическим и постмаркетинговым надзором в национальных масштабах. В то же время ВОЗ отмечает, что отсутствие эпидемиологического надзора не должно являться препятствием для внедрения вакцинации.

При проведении вакцинопрофилактики РВИ необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации и, прежде всего, Национальным календарем профилактических прививок РФ и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Приказ МЗ РФ №125н от 21.03.2014), а также инструкцией по применению иммунобиологического препарата.

Характеристика ротавирусной вакцины

Существующие в настоящее время вакцины представляют собой препараты для приема внутрь, содержащие живые аттенуированные штаммы РВ человеческого и/или животного происхождения, репликация которых происходит в тонком кишечнике человека. На международном рынке используются две пероральные ротавирусные вакцины: моновалентная вакцина (RV1) Ротарикс (ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз, Бельгия) и пентавалентная вакцина (RV5) РотаТек (Мерк Шарп и Доум Корп., США).

В РФ зарегистрирована единственная вакцина против РВИ – вакцина РотаТек

(раствор для приема внутрь; туба 2 мл; № ЛП-001865). 1 доза вакцины (2 мл) содержит следующие действующие вещества: живые реассортанты человеческого и бычьего ротавирусов, выращенные на культуре клеток Веро: РВ типа G1 - не менее 2,2 Х106 ИЕ1, РВ типа G2 - не менее 2,8 Х106 ИЕ, РВ типа G3 - не менее 2,2 Х106 ИЕ, РВ типа G4 - не менее 2,0 Х106 ИЕ, РВ типа P1A - не менее 2,3 Х106 ИЕ [8]. В состав вакцины входят вспомогательные вещества: сахароза – 1080 мг, натрия гидроксид 2,75 мг, натрия цитрата дигидрат 127 мг, натрия дигидрофосфата моногидрат 29,8 мг, полисорбат-80, ротавирусный растворитель.

РотаТек – это живая пероральная пентавалентная вакцина (ПВРВВ), содержащая пять живых реассортантных штаммов ротавируса (бычьих и человеческих). На поверхности четырех вакцинных реассортантов РВ расположен один из наружных капсидных белков VP7 (серотипы G1, G2, G3 или G4) человеческого штамма РВ и белок VP4 (серотип P7[5]) бычьего штамма РВ (белок VP4 отвечает за прикрепление РВ к поверхности клеток). На поверхности пятого реассортанта вируса экспрессирован белок VP4 (серотип P1A[8]) человеческого штамма ротавируса и наружный капсидный белок VP7 (серотип G6) бычьего родительского

1 ИЕ - инфекционная единица

11

штамма РВ. Каждый из реассортантов выращен по отдельности на культуре клеток Веро стандартными культуральными методами без использования противогрибковых препаратов и очищен, а затем реассортанты все вместе помещены в буферный стабилизирующий раствор. Входящие в состав вакцины серотипы РВ - G1, G2, G3, G4, и другие серотипы G, содержащие Р1А[8] (например, G9), - соответствуют циркулирующим штаммам на территории РФ.

Эффективность ПВРВВ

После проведения полного курса вакцинации ПВРВВ у 92,5-100% вакцинированных наблюдается значительное повышение уровня в сыворотке нейтрализующих антител класса IgA ко всем пяти капсидным белкам РВ человека, содержащимся в реассортантах вакцины. Трехдозовый режим вакцинации обеспечивает защиту от всех форм РВИ, от тяжелых форм до легких, вызываемых серотипами РВ, входящими в состав ПВРВВ.

При сравнении заболеваемости детей, получивших 3 дозы ПВРВВ и не привитых, уменьшение госпитализации по поводу РВГЭ составило 100%, в отношении всех гастроэнтеритов - 59%. Соответственно, эффективность в отношении амбулаторных обращений определялась как 96 и 28% соответственно [10]. Уже первые результаты массового применения ПВРВВ в США в 2008 и 2009 гг. показали снижение уровня госпитализации по поводу гастроэнтерита любой этиологии на 44% и 58% соответственно, по поводу РВГЭ – на 89% и 89%. Количество обращений в неотложные отделения больниц по поводу гастроэнтерита снизилось на 37% и 48%, а амбулаторных обращений по поводу гастроэнтерита - на 9% и 12% соответственно. За 5 лет массовой вакцинации в США, выделение РВ за сезон сократилось на 88%, сократилась продолжительность «ротавирусного сезона» [11].

Исследование случай/контроль показало, что 3 дозы ПВРВВ дают 100% защиту в отношении госпитализации РВГЭ. При этом 2 дозы имели эффективность 81%, 1 доза – 69% [12].

Всего же в США в 2007–2009 гг. годовая экономия от внедрения универсальной вакцинации против РВИ составила 64 855 госпитализаций на сумму $278 млн. [13].

В странах Европы вакцинация против РВИ снижала частоту тяжелых форм РВГЭ на 81100%, РВГЭ любой тяжести – на 68-87%. Эффективность ПВРВВ у детей до 2 лет в отношении обращений в отделения неотложной помощи составила 94%, а в отношении госпитализации – 96%. В частности, снижение количества госпитализации детей первых 2 лет жизни в Бельгии по поводу диареи любой этиологии составило 33%, числа проведенных

12

койко-дней – 36%. В Финляндии сокращение госпитализации достигло 57%, а обращений в отделения неотложной помощи – 62%.

По данным из Финляндии защитный эффект вакцинации сохранялся в течение 3 лет [14]. В ряде исследований было показано, что массовая вакцинация отодвигает начало сезона РВИ на 2–4 месяца и сокращает его продолжительность на 12 недель [15, 16]. Кроме того, существуют данные о формировании коллективного иммунитета при массовой иммунизации против РВИ [17, 18]. Достижение широкого охвата вакцинацией также способствует снижению заболеваемости у детей более старшего, не подлежащего вакцинации возраста. Например, в Австралии, на фоне применения ПВРВВ в 2006-2007 гг. заболеваемость РВГЭ

снизилась более чем на 50% в возрастной группе 2-4-летних непривитых детей [19].

По данным из разных стран эффективность вакцинации остается на высоком уровне вне зависимости от преобладания того или иного серотипа РВ.

Показания к проведению вакцинации

Активная иммунизация показана всем детям в возрасте от 6 до 32 недель с целью профилактики гастроэнтерита, вызываемого РВИ .

Противопоказания

Постоянные

Повышенная чувствительность к любому компоненту вакцины, а также сильная и реакция на предыдущее введение ПВРВВ.

Инвагинация кишечника в анамнезе.

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, предрасполагающие к инвагинации кишечника.

Иммунодефицитное состояние (в случае подозрения на наличие иммунодефицитного состояния необходимо исключить данный диагноз.

Установленная генетически обусловленная непереносимость фруктозы, нарушение

всасывания глюкозо-галактозного комплекса, недостаточность ферментов сахаразы и/или изомальтазы.

Временные

Любые острые заболевания и обострения хронических: вакцинацию проводят через 2 недели после выздоровления

Прививку детям, получавшим гемотрансфузии и иммуноглобулины, проводят через 6 недель.

13

Способ введения и доза вакцины

Вакцина в виде раствора в объеме 2 мл (1 доза) предназначена только для приема внутрь (НЕ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ!). ПВРВВ выпускается в готовых к употреблению индивидуальных пластиковых дозаторах, позволяющих легко применять вакцину перорально у грудных детей. Непосредственно после проведения вакцинации возможны прием чая, соков и других жидкостей, а также кормление ребенка.

В каждой дозе ПВРВВ (2 мл) содержится не менее 1.2 х 10¹² инфекционных единиц РВ. Пять рекомбинантных штаммов РВ представлены в суспендированном виде в растворе со стабилизатором, что позволяет хранить вакцину в холодильнике при температуре 2–8 °C в течение 24 месяцев. Вакцина не содержит консервантов и тиомерсала (мертиолята). После того, как вакцина взята из холодильника, она должна быть использована как можно быстрее.

Схема проведения вакцинации

Курс вакцинации состоит из трех доз ПВРВВ с интервалом между введениями от 4 до 10 недель. Первая доза ПВРВВ вводится в возрасте от 6 до 12 недель, что обеспечивает максимальную её безопасность.

Все три дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 6 месяцев, в случае нарушения графика 3-я доза должна быть введена до возраста 32 недель жизни.

Указанные сроки установлены ввиду того, что эффективность и безопасность вакцины не изучалась у детей в возрасте младше 6 недель и старше 32 недель жизни. Ревакцинация не требуется.

Рекомендуемые в России схемы с учетом сроков введения вакцин Национального календаря профилактических прививок:

1)Максимально соответствующая инструкции схема вакцинации: 1-я доза в возрасте 2 месяцев - одновременно с пневмококковой вакциной, 2-ая и 3-я дозы - в 3 и 4,5мес. (или в 4,5 и 6 мес.) соответственно и одномоментно с вакцинами Национального календаря.

2)При схеме 3-4,5-6 мес. ПВРВВ может вводиться одновременно с другими плановыми вакцинами.

Вакцинация должна проводиться в кабинете иммунопрофилактики при наличии средств противошоковой терапии после предварительного осмотра ребенка педиатром и термометрии. После вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением не менее 30 минут.

В случае, если ребенок выплюнул или срыгнул часть вакцины, вводить дополнительную дозу не рекомендуется, так как измененный режим дозирования не изучался в клинических исследованиях. Оставшиеся дозы следует вводить согласно схеме вакцинации.

14

Непосредственно после проведения вакцинации возможно кормление ребенка, прием чая, соков и других жидкостей.

Вакцинация особых групп детей

Недоношенные дети

Вакцинация недоношенных возможна при сроке гестации не менее 25 недель. Недоношенные дети вакцинируются, также как и другими вакцинами календаря прививок, в соответствии с календарным возрастом. В тех случаях, когда прививка глубоко недоношенным детям в возрасте 2 месяцев проводится впервые и ранее никакие прививки не проводились, учитывая потенциальный риск апноэ у таких детей, вакцинацию предпочтительно проводить в условиях стационара с возможностью врачебного наблюдения в течение 48-72 ч.

Дети с внутриутробными инфекциями

Вакцинация проводится вне острого состояния, при использовании в терапии таких детей иммуноглобулинов для внутивенного введения, при этом необходимо соблюдение интервала 42 дня (1,5 мес.) перед проведением прививки.

Вакцинация ВИЧ инфицированных детей

Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции вакцинируются в общем порядке. Дети с подтвержденной ВИЧ-инфекцией при отсутствии признаков иммунодефицита, могут также получать вакцинацию на общих основаниях. Противопоказанием к вакцинации ПВРВВ является наличие клинико-лабораторных симптомов иммунодефицитного состояния.

Вакцинация пациентов, перенесших реакцию на предшествующую дозу вакцины

Дети, у которых после введения предшествующей дозы вакцины развились такие симптомы, как рвота, дисфункция кишечника, боли в животе, в дальнейшем должны прививаться с осторожностью. Следует оценить преимущества вакцинации по сравнению с риском усугубления подобной реакции.

Возможность одновременной вакцинации с другими вакцинами

ПВРВВ можно вводить детям одновременно (в один день) с любыми вакцинами Национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показания кроме вакцины БЦЖ/БЦЖ-м.

Одновременное введение нескольких вакцин, в том числе оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) с ПВРВВ не влияет на выработку иммунного ответа. При необходимости одновременного введения ПВРВВ с ОПВ, рекомендуется первоначально дать ребенку одну оральную вакцину, затем провести необходимые инъекции и далее закапать вторую оральную вакцину [13].

15