Консультация и экспертная оценка
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, Исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ротавирусная инфекция (РВИ) – антропонозное высококонтагиозное острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочнокишечного тракта (ЖКТ) в виде гастроэнтерита с симптомами диареи и рвоты, развитием общей интоксикации, дегидратации и нередко наличием респираторного (катарального) синдрома в начальном периоде болезни.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ
Ротавирус (РВ) относится к семейству Reoviridae, подсемейству Sedoreovirinae, роду Rotavirus, который включает значительное число сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, способных вызывать гастроэнтериты у млекопитающих и птиц.
Вирион ротавируса сформирован шестью структурными вирусными протеинами (VP), которые обозначаются как VP1, VP2, VP3, VP4, VP6 и VP7. В зависимости от строения основного структурного белка VP6 (viral protein) внутреннего капсида РВ подразделяют на 7 серологических групп: A, B, C, D, E, F, G. Наружный капсид вириона образован двумя структурными белками – VP7 (G-протеин) и VP4 (Р-протеин), - определяющими серотип вируса (G и Р серотипы), и к которым в организме инфицированного человека вырабатываются вируснейтрализующие антитела. В 98% случаев РВИ у человека вызывают РВ серогруппы А. РВ группы С распространены повсеместно и вызывают, в основном, спорадическую заболеваемость. РВ группы В имеют эндемичное распространение в
6
некоторых странах Юго-Восточной Азии и способны вызывать групповые заболевания. Патогенные для животных и птиц РВ не способны вызывать острые кишечные инфекции (ОКИ) у человека. Практически 90% всех циркулирующих штаммов относятся к одному из 5 генотипов - G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], G9P[8]. Практически важно, что существующие вакцины способны предупреждать заболевания, вызванные разными серотипами.
РВ чрезвычайно стабилен в окружающей среде. Возбудитель устойчив к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, препаратам на основе перекиси водорода; не погибает при обычном хлорировании воды в головных водопроводных сооружениях, выживает в водопроводной воде до 60 дней, на различных объектах внешней среды – от 10 до 30 дней (в зависимости от температуры, влажности воздуха и наличия загрязнений органической природы), не разрушается при многократном замораживании. УФ-излучение в дозе 9 вт/м2 инактивирует вирус через 15 минут. В фекалиях РВ сохраняется от нескольких недель до 7 месяцев, на фруктах – от 5 до 30 дней, на тканях из хлопка и шерсти – от 12 до 45 дней, на различных поверхностях – до 10 дней, а с органическими загрязнениями – до 16 дней. Возбудитель РВИ устойчив к эфиру, хлороформу, детергентам, гипохлориту – в низких концентрациях, к воздействию ультразвука, однако, быстро инактивируется фенольными соединениями, крезолом, формалином. РВ утрачивает вирулентность при кипячении, обработке сильными кислотами и щелочами (инфекционная активность сохраняется в диапазоне рН 3-9). Протеолитические ферменты ЖКТ (панкреатин, трипсин, эластаза) усиливают инфекционную активность возбудителя. Белковая структура РВ разрушается в растворах поверхностно-активных веществ, прогревание при 700С инактивирует вирус в течение 10 минут, при 800С – в течение 1 минуты. Такая высокая устойчивость РВ предопределяет важность вакцинопрофилактики как единственного действенного метода борьбы с этой инрфекцией.
КОД ПО МКБ-10
A08.0 - Ротавирусный энтерит
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Эпидемиология ротавирусной инфекции в мире
РВ является ведущей причиной гастроэнтеритов у детей в возрасте младше 5 лет – как в странах с низким, так и с высоким экономическим уровнем, хотя в последних он не является заметной причиной смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число умерших от ротавирусного гастроэнтерита (РВГЭ) в 2008 г. детей достигало 453 тысяч.
7
По обобщенным данным, полученным из 35 стран с разным уровнем экономического развития, около 40% госпитализаций по поводу диареи у детей в возрасте до 5 лет связаны с РВИ (1986−2000 гг.) [1]. При этом, РВИ является одной из основных причин внутрибольничных диарей и в странах Европы РВГЭ диагностируется у 5–27% всех госпитализированных детей раннего и грудного возраста, а из всех случаев РВИ 48-69% имеют связь с госпитальной инфекцией. Этому способствует отсутствие диареи в начале болезни у многих больных, что, при наличии лихорадки и рвоты, ведет к их госпитализации в общие палаты. Распроcтранению РВИ в стационарах способствует и высокая частота носительства РВ (5-10%) у детей, госпитализируемых по иному поводу.
РВИ поражает, прежде всего, детей первых лет жизни. Так, в развивающихся странах все дети сталкиваются с РВГЭ на первом-втором году жизни, в экономически развитых государствах первый эпизод данной инфекции возникает чуть позже к 2–5 годам (по данным на 2011 г.). Тяжелое течение РВГЭ связано с развитием обезвоживания, преимущественно в группе детей 6–24 месяцев жизни (65–85% в группе детей первого года жизни), что обусловливает обращение к специалисту каждого пятого заболевшего. Причем высокая частота госпитализации не зависит от уровня экономического развития страны. Среди госпитализируемых 43% имеют тяжесть более 15 баллов по шкале Vesikari, у 7% имеются признаки динамической непроходимости, у 3% - кровь в стуле; 27% больных требуют внутривенной регидратации. Огромное количество амбулаторных визитов по поводу РВИ средней и легкой тяжести оказывает серьезную нагрузку на систему здравоохранения.
Эпидемиология ротавирусной инфекции в Российской Федерации
ВРоссии общая заболеваемость ОКИ традиционно остается на высоком уровне и устойчиво занимает 3–4 место среди всех инфекционных заболеваний у детей. В РФ за последние пятнадцать лет этиологическая верификация вирусных кишечных инфекций значительно улучшилась, о чем свидетельствует рост показателей заболеваемости населения РВИ более чем в 10 раз (с 3,2 на 100 000 населения в 1993 г. до 74,95 – в 2014 г.).
Эпидемиологическое исследование, проведенное в 2005–2007 гг. в 8 городах России в рамках проекта «Эпидемиология вирусных кишечных инфекций в России. Разработка подходов для выявления и характеристики возбудителей», показало, что РВ являлся причиной гастроэнтеритов в 43% случаев у детей до 5 лет, находящихся на стационарном лечении.
Взаболеваемости РВГЭ выявляется зимне-весенняя сезонность, при этом рост заболеваемости начинается уже в сентябре.
За период 2014 г. заболеваемость детей до 1 года составила 1180,07 на 100 тыс., среди детей 1-2 лет – 1351,37 на 100 тыс. В целом по РФ, удельный вес заболевших РВГЭ детей до 1
8
года составил 20,6%, детей в возрасте 1-2 лет – 44,7%. Для различных субъектов РФ показатель заболеваемости колеблется: от 31,08 на 100 тыс. в Карачаево-Черкессии до 3145,66 на 100 тыс. в Бурятии, что связано, в первую очередь, с необъективностью регистрации данного заболевания. Описаны водные эпидемии РВИ, при которых заболеваемость детей 1-2 года достигала 9 000 на 100 тыс. населения.
Проведенное в 2012 г. проспективное, наблюдательное, активное, эпидемиологическое исследование «Эпидемиология и социо-экономический ущерб, вызванный ротавирусным гастроэнтеритом в амбулаторном звене в Российской Федерации», показало, что РВГЭ составляют 31% от числа всех амбулаторных обращений к врачу по поводу гастроэнтеритов, достигая в некоторых регионах РФ 75% [4].
Анализ распространенности G[P] генотипов ротавирусов А на различных территориях РФ в 2011–2013 гг. в период сезонного подъема выявил территориальную неравномерность, а также смену доминирующего генотипа на территории всей страны. Для различных генотипов частота выявления составила: G4[P]8 - 42,5%, G1[P]8 - 19,7%, G3[P]8 – 15,2%, G2[P]4 – 7,8% и G9[P]8 – 4,9%.
С РВГЭ связаны существенные расходы, как прямые (связанные с оказанием медицинской помощи), так и косвенные (уход за ребенком, больничный лист), а также эмоциональная нагрузка на семьи, в т.ч. значительный уровень стресса [5, 6]. В частности, российские эксперты оценили затраты на 1 случай РВИ в 17 394 руб [7]. Ежегодная вакцинация 95% новорожденных против РВИ позволила бы снизить затраты, обусловленные РВИ, на 45,31 млрд. руб., из них 18,98 млрд. руб. – это затраты на амбулаторные случаи РВИ, а 26,33 млрд. руб. – на случаи РВИ, потребовавшие госпитализации [8].
ПАТОГЕНЕЗ
РВ преимущественно поражает зрелые энтероциты на верхушках ворсинок тонкого отдела кишечника. Изменение метаболизма клетки приводит к ее гибели, основной причиной диареи является нарушение секреции воды и электролитов.
Защиту против РВИ обеспечивает как гуморальный, так и клеточный компоненты иммунной системы. После первого инфицирования серологический ответ направлен преимущественно против специфического серотипа вируса, он непродолжительный,, тогда как при следующих эпизодах РВИ возникает более широкий гетеротипный иммунный ответ.
Источник инфекции - человек (больной или вирусовыделитель). В фекалиях может содержаться значительное количество вирусных частиц - до 1010-1011 в 1 г. Механизм передачи РВ - фекально-оральный, реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Учитывая крайне высокую контагиозность РВ и устойчивость возбудителя к
9
средствам бытовой химии, даже очень строгие меры гигиены (в т.ч. мытье рук после каждого контакта с больным) зачастую не эффективны. Инкубационный период составляет , в среднем, от 1 до 3 дней.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина РВИ характеризуется острым началом, проявлениями энтерита (водянистая диарея, боли в животе, метеоризм), повышением температуры тела и, нередко, наличием катарального синдрома. Однако, при РВИ отсутствуют клинические признаки, позволяющие дифференцировать это заболевание от ОКИ другой этиологии.
Более чем у половины заболевших одним из первых симптомов является рвота, которая нередко бывает повторной, но в большинстве случаев прекращается в первые сутки болезни. У части пациентов рвота возникает одновременно с диареей. Позывы к дефекации внезапны, часты, императивны, испражнения носят выраженный энтеритный характер (жидкие, водянистые, пенистые), в тяжелых случаях – холероподобный, частота стула может достигать 20-30 в сутки. У большинства пациентов имеет место умеренно выраженные ноющие или схваткообразные боли с локализацией в эпи- и мезогастрии, метеоризм и урчание в животе.
Внекишечные осложнения РВИ. Помимо эксикоза, больному РВГЭ грозит гипонатриемия и отек мозга при неправильном водном режиме, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, и другие неспецифические осложнения. В литературе есть сообщения о внекишечных проявлениях РВИ: неврологические (обычно судороги), эритема, поражение сердца и печени [9].
Прогноз заболевания при адекватной гидратации, как правило, благоприятный, длительность болезни редко превышает 5-7 дней. Помимо дегидратации возможно присоединение бактериальных осложнений. В тяжелых случаях у лиц с хроническими болезнями кишечника РВГЭ может привести к некротическому энтероколиту и геморрагическому гастроэнтериту, патологии печени и почек. Ротавирусная суперинфекция в кишечных отделениях не редко существенно осложняет течение других кишечных инфекций.
После перенесенного РВГЭ ребенок может заразиться повторно из-за сезонной смены циркулирующих серотипов РВ. Но перенесенная повторная естественная инфекция может снижать тяжесть течения последующих инфекций.
ПРОФИЛАКТИКА РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Специфическая профилактика РВИ
Единственной эффективной мерой в борьбе с РВГЭ является вакцинопрофилактика - рекомендации о всеобщей иммунизации детей младенческого возраста против ротавирусной
10