Материал: УП-ВИЧ

СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией – см. п. 20);

22.Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы;

23.Пневмоцистная пневмония;

24.Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев);

25.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

26.Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные;

27.Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца;

28.Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

1.7Влияние ВИЧ-инфекции на беременность

ВразвитыхстранахВИЧ-инфекциянеоказываетзначительноговли-

яния на исход беременности или какие-либо осложнения. В развивающихся странах у женщин с ВИЧ чаще возникают такие состояния, как самопроизвольные аборты, мертворождения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, рождение маловесных детей, а такжеинфекционныеосложнениявпослеродовомпериоде.

2.МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

2.1Жалобы и анамнез

Основой профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку являет-

ся своевременная диагностика ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста.

Раннее выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины преследуетдвеосновныецели:предотвращениетрансмиссиивирусаребенкуи своевременноеначалолеченияВИЧ-инфицированнойженщины.

При сборе анамнеза следует учитывать ВИЧ-статус женщины, в том числе выполнение обязательного обследования на ВИЧ во время беременности, полноту предпринятых мер, направленных на профилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), наличие грудного вскармливания, гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции или половые контакты, выявление других инфекций, передаваемых половым путем.

Все медицинским работникам рекомендуется соблюдать высо-

22

Оказание медицинской помощи беременной женщине с ВИЧ-ин- фекцией осуществляется для обеспечения предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в соответствии с действующими рекомендациями и протоколами, с совместным ведением пациентки врачом акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом с реализацией следующих мероприятий:

а) разработка плана ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией; б) ведение «Обменной карты беременной женщины» с отраже-

нием в медицинской документации женщины эпидномера (в регионе пребывания), схемы АРВТ, принимаемой во время беременности, данных лабораторного и клинического мониторинга, рекомендаций по схемам предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах; в) проведение работы по формированию приверженности у бере-

менной женщины к наблюдению и АРВТ; г)контроль за приемом АРВП;

д) при отказе женщины от одного или всех этапов предотвращения перинатальной передачи ВИЧ постановка в известность руководителя медицинской организации и регионального центра СПИД немедленно; е) назначение преимущественно неинвазивных методов оценки состояния плода;

ж) своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью АРВТ в соответствии с планом ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией, и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи; з) подготовка беременной женщины к родоразрешению;

и) взаимодействие с акушерским стационаром по вопросам продолжения АРВТ и родоразрешения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией; к) контроль за своевременным поступлением беременной жен-

щины с ВИЧ-инфекцией на госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке – на сроке 38 недель);

43

Схема диспансерного наблюдения и планового обследования беременной женщины с ВИЧ-инфекцией1

Примечание:

1 Возможно изменение сроков и объемов обследования в соответствии с разработанным индивидуальным графиком наблюдения беременной женщины с ВИЧ-ин- фекцией.

2 Наблюдение врача акушера-гинеколога осуществляется в соответствии с индивидуальным графиком наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией, согласно требованиям приказа МЗ РФ от 1 ноября 2012 года № 572н.

3 Возможно использование результатов CD4 и ВН ВИЧ, полученных не позднее 1 месяца до начала АРВТ.

42

кую настороженность в отношении вероятности ВИЧ-инфекции у пациентки. В условиях генерализации и феминизации эпидемии в России и отсутствия патогномоничных специфических жалоб целесообразно предполагать возможность наличия ВИЧ-инфекции у женщины и у ее ребенка при любом нетипичном течении заболевания или при выявлении эпиданамнеза, вне зависимости от социального статуса семьи. При этом не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфицирования только на основании отсутствия жалоб у пациентки.

2.2Физикальное обследование

Вариабельность данных объективного осмотра зависит от срока

беременности, стадии ВИЧ-инфекции и может не выявить никаких отклонений от нормы или иметь картину того вторичного заболевания, которое развилось у пациентки.

При этом не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфи- цирования только на основании отсутствия физикальных данных у пациентки.

2.3Лабораторная диагностика

Тестирование женщин на ВИЧ должно быть добровольным и основанным на следующих принципах:

•Информированное согласие пациентки

•Конфиденциальность

•Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, в т.ч. до и послетестовое

•Обеспечение правильности результатов тестирования

•Сотрудничество со службами оказания медико-социальной и психологической помощи

2.3.1 Проведение скрининга на ВИЧ

•Рекомендуется в регионах с генерализованной эпидемией проведение скрининга на антитела к ВИЧ всем женщинам в возрасте 18-49 лет, обращающимся за помощью в медицинские учреждения любого профиля.

•Рекомендуется обследовать на антитела к ВИЧ всех женщин при постановке на учет по беременности.

•Рекомендуется проведение до – и послетестового консультиро-

23

вания у женщин при скрининге на ВИЧ.

•Рекомендуется в регионах с генерализованной эпидемией не реже, чем однократно, обследовать на антитела к ВИЧ половых партнеров всех ВИЧ-негативных женщин, поставленных на учет по беременности.

•Рекомендуется повторное обследование на сроке беременности 30 ± 2 недели на антитела к ВИЧ всех женщин с отрицательным результатом первичного скрининга.

В современной практике используются стандартные методы выявления ВИЧ-инфекции: твердофазный иммуноферментный (ИФА) и иммунохемилюминесцентный (ИХЛА) анализ с обязательным подтверждением специфичности методами выявления антител к отдельным белкам ВИЧ (иммунный или линейный блоттинг) или РНК/ДНК ВИЧ (полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Рекомендуется обследование при обращении беременных в медицинские организации, в том числе при поступлении на роды:

•при отсутствии результата скрининга на ВИЧ во время беременности;

•приналичииобследованиятолькодо28-32неделибеременности; При поступлении на роды используется экспресс-метод выявле-

ния ВИЧ с дальнейшим подтверждением стандартным методом.

• при наличии высокого риска заражения ВИЧ.

Высоким риском заражения ВИЧ считаются течение острой ВИЧ-инфекции у женщины во время беременности, наличие эпиде- миологическихпоказаний(наличиеубеременнойженщиныВИЧ-ин- фицированных партнеров, употребление женщиной во время беременности психоактивных веществ: наркотики, алкоголь, токсические вещества).

ИспользуютсяметодывыявленияНКВИЧвкрови(ДНКилиРНК ВИЧ). Выявление РНК/ДНК ВИЧ не является самостоятельным экспертным методом диагностики ВИЧ-инфекции и служит основанием дляпроведенияхимиопрофилактикиперинатальнойпередачиубеременных женщин.

•Рекомендуетсяобследоватьбеременныхсвысокимрискомзараже- нияВИЧприпостановкенаучет,затемчерезкаждые2-3месяца.

24

При необходимости следует прибегать к помощи психолога, социального работника, сотрудников органов опеки и попечительства. При выписке из родильного дома необходимо подробно и на доступномязыкеразъяснитьматериилилицам,которыебудутосуществлять уход за новорожденным, как готовить смесь для вскармливания.

•Рекомендуется провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене, если, в исключительных случаях, женщина, несмотря на многократно проводимое консультирование, приняла осознанное решение кормить грудью.

•При выявлении ВИЧ-инфекции у кормящей матери рекомендуется провести с матерью консультирование по вопросу незамедлительного и полного прекращения грудного вскармливания.

•При желании женщины сохранить грудное вскармливание рекомендуется продолжить прием АРВТ матери на весь период сохраняющегося риска передачи вируса от матери ребенку.

4.2 Диспансерное наблюдение женщины

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку подразумевает, в первую очередь, соблюдение алгоритмов ППМР ВИЧ, а также всего комплекса противоэпидемических мероприятий, предусмотренных санитарными правилами и законодательством Российской федерации, а также стандартами и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Диспансеризация женщин с ВИЧ-инфекцией предусматривает преемственность между врачами терапевтами, инфекционистами, акушерами-гинекологами, неонатологами, педиатрами при ведении женщины (в том числе беременной) с ВИЧ-инфекцией, а также новорожденного, для достижения минимального риска передачи ВИЧ от матери ребенку.

•Рекомендуется проведение диспансерного наблюдения и планового обследования беременной женщины с ВИЧ-инфекцией с участием врача-инфекциониста.

41

лучающих АРВТ, принимать на основании результатов исследования на ВН ВИЧ на сроке 34-36 недель беременности.

•Рекомендуются вагинальные роды при уровне ВН ВИЧ <1000 коп/мл после 34-36 недели беременности и отсутствии акушерских противопоказаний .

•Рекомендуется проведение кесарева сечения женщинам, у которых:

oВН ВИЧ после 34-36 недели беременности ≥ 1000 коп/мл;

oВН ВИЧ после 34-36 недели беременности неизвестна;

oневозможно применить АРВП в родах.

•Рекомендуется плановую операцию кесарева сечения с целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ проводить на сроке гестации 38-39 недель.

•Во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины рекомендуется избегать проведения инвазивных процедур, повышающих риск инфицирования плода .

Все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка в период родов (перинео/эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода и пр.), должны быть строго обоснованы.

4.1.4. Вскармливание новорожденного

•Не рекомендуется детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, прикладывать к груди и кормить материнским молоком.

Известно, что прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск его заражения ВИЧ. Дополнительными факторами риска при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы у матери, стоматит у ребенка. Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, после рождения необходимо переводитьисключительнонаискусственноевскармливание.

•РекомендуетсяпроводитьконсультированиеВИЧ-инфицированных беременныхиматерейповопросамгрудноговскармливаниянапротяжениивсейбеременности,вродахипослерожденияребенка.

40

•РекомендованодиспансерноенаблюдениеиназначениеАРВТбе- ременнойженщинеприподтверждениидиагнозаВИЧ-инфекции.

•Рекомендуется при получении положительного результата тестирования на ВИЧ второе обязательное исследование провести в кратчайшие сроки.

•Рекомендуется считать лабораторным критерием подтверждения ВИЧ-инфекции получение двух и более положительных результатов обследования на антитела к ВИЧ с подтверждением методом иммунного блоттинга.

•Рекомендуется при получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции обследование беременной женщины у вра- ча-специалиста, занимающегося вопросами ВИЧ-инфекции для установления клинической стадии, иммунной категории, вторичных заболеваний и назначения АРВТ.

•Рекомендуется считать критерием начала АРВТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ.

•Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфи-

цирования ВИЧ откладывать начало АРВТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации.

Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, стадияифазазаболеванияустанавливаетсятольконаоснованииклинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания. Эти показатели при уже подтвержденном инфицировании ВИЧ не влияют на необходимость проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ. Промедление в начале АРВТ в данной ситуации ведет к увеличению риска перинатальной трансмиссии вируса иммунодефицита.

2.3.2 Диагностика ВИЧ-инфекции в родильном отделении

Рекомендуется в родильном отделении проводить обследование для выявления ВИЧ-инфекции:

•при отсутствии результатов скрининга на ВИЧ во время беременности;

•при отсутствии результатов скрининга на ВИЧ в 3-м триме-

25