мов и устойчивость вирусов); (2) материнские факторы (клиническое и иммунологическое состояние и питание); (3) поведенческие факторы (употребление наркотиков и сексуальная практика); (4) акушерские факторы (продолжительность родов после разрыва плодной оболочки, способ родоразрешения и интранатальное кровотечение);
(5) младенческие факторы (преимущественно связанные с увеличенным риском передачи при грудном вскармливании).
Принимая во внимание тот факт, что в последние годы в г. Екатеринбурге не родилось ни одного ВИЧ-позитивного ребенка у ВИЧ-инфицированных женщин, которые наблюдались у специалистов и получали лечение, а реализация ВИЧ-инфекции происходит у детей, рожденных женщинами, не получавшими необходимую терапию, крайне важно проведение своевременного консультирования и обоснования необходимости проведения всего комплекса мер по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и послеродового периода.
Целью написания данного пособия является информирование обучающихся об основных звеньях диагностического и лечебного алгоритма ведения беременных женщин при наличии у них ВИЧ -инфекции. Учитывая высокую значимость перинатального пути инфицирования и возможность сведения к минимуму риска заражения ребенка ВИЧ-инфекцией, особое внимание в данных клинических рекомендациях уделено применению антиретровирусных препаратов во время беременности и родов.
Предназначено для клинических ординаторов медицинских университетов.
6
транскриптазы (ННИОТ). Рекомендуется строго соблюдать суточную дозу и кратность приема препаратов во время беременности
2.Направить в центр по профилактике и борьбе со СПИД
3.Обсудить план наблюдения во время беременности
Задача 2
У женщин с ВИЧ возможны такие состояния, как самопроизвольныеаборты,мертворождения,преждевременнаяотслойканормально расположенной плаценты, рождение маловесных детей, а также инфекционные осложнения в послеродовом периоде.
Тактика:
•Проконсультировать о необходимости проведения АРВпро- филактики
•Рекомендуется назначение АРВТ и выбор схемы лечения проводить решением врачебной комиссии с указанием показаний, препаратов, доз выбранных по жизненно важным показаниям лекарственных средств. Рекомендуется всем беременным женщинам назначать АРВП только по схемам ВААРТ, включающим не менее 3 препаратов: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), бустированный ингибитор протеазы (ИП) или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ). Рекомендуется строго соблюдать суточную дозу и кратность приема препаратов во время беременности
•Обсудить сроки поступления в родильный дом в связи с акушерской ситуацией
Ответ №3.
Не рекомендуется детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, прикладывать к груди и кормить материнским молоком. Известно, что прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск его заражения ВИЧ. Дополнительными факторами риска при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы
59
тодом экспресс-диагностики – ВИЧ+.
ВозможнолипослеродовгрудноескармливаниеприВИЧ-инфек- ции у матери? Какая тактика ведения данной женщины?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
Ответ №1
Тестирование должно быть: добровольным, информированным, а также необходимо: соблюдать конфиденциальность, обеспечить правильность результатов тестирования, провести консультирование по вопросам ВИЧ инфекции, в .т.ч. и послетестовое, сотрудничать со службами оказания медико-социальной и психологической помощи.
Тактика:
1.Проконсультировать беременную о необходимости проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку:
•Начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности, если у женщины имеются показания к началу АРВТ
– лабораторные (высокая ВН > 100 000 копий/мл и/или число CD4 < 350 /мкл) и/или клинические (стадия 2, проявления вторичных заболеваний в стадиях 4, 5);
•Начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности, если у женщины выявлена ВН>100 000 копий/мл (высокий риск заражения плода).
•Рекомендуется назначение АРВТ с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку у всех беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, независимо от клинических проявлений, ВН и количества CD4-лимфоцитов как можно раньше по окончании 1 триместра беременности
•Рекомендуется назначение АРВТ и выбор схемы лечения проводить решением врачебной комиссии с указанием показаний, препаратов, доз выбранных по жизненно важным показаниям лекарственных средств. Рекомендуется всем беременным женщинам назначать АРВП только по схемам ВААРТ, включающим не менее 3 препаратов: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), бустированный ингибитор протеазы (ИП) или ненуклеозидный ингибитор обратной
58
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АРВП – антиретровирусные препараты АРВТ – антиретровирусная терапия
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ (HIV) – вирус иммунодефицита человека
ВН – вирусная нагрузка ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИИ – ингибиторы интегразы ВИЧ ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ ИС – ингибиторы слияния (фузии) ИФА – иммуноферментный анализ
ИХЛА – иммунохемилюминесцентный анализ НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ НК ВИЧ – нуклеиновые кислоты ВИЧ
ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ ПМР – передача от матери ребенку
ППМР – профилактика передачи от матери ребенку ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – рибонуклеиновая кислота
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
Ф-АЗТ (pAZT) – фосфазид
3TC – ламивудин ABC – абакавир ATV – атазанавир
CD – кластер дифференцировки (англ. Cluster of Di erentiation) d4T – ставудин
ddI – диданозин DRV – дарунавир DTG – долутегравир EFV – эфавиренз ETR – этравирин FPV – фосампренавир FTC – эмтрицитабин
7
HLA-B*5701 – аллель 5701 локуса В главного комплекса гистосовместимости человека
IDV – индинавир
LPV – лопинавир
MVC – маравирок
NFV – нелфинавир
NVP – невирапин
RAL – ралтегравир
RPV – рилпивирин RTV, r – ритонавир SQV – саквинавир T-20 – энфувиртид
TAF – тенофовир алафенамид TDF – тенофовир
TPV– типранавир
ZDV – зидовудин
8
Приложение 4.
ЗАДАЧИ
Задача №1.
Пациентка К, 22 года. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на нарушение менструального цикла. Последняя менструация была 8 недель назад. При обследовании выявлен ВИЧ
Из анамнеза: не замужем, половой партнер на данный момент один, постоянный, половые контакты – без предохранения от беременности и инфекций, передаваемых половым путем (планировали беременность). Ранее не обследовалась. ВИЧ-статус партнера неизвестен
При осмотре: матка увеличена до 7-8 недель беременности Какие основные принципы тестирования на ВИЧ должны были
быть соблюдены?
Какова тактика ведения данной женщины?
Задача №2
Беременная З., 25 лет. Срок беременности – 28 нед.
Из анамнеза: ВИЧ выявлен 3 года назад. Наблюдается в центре СПИД. Ранее от АРВТ отказывалась.
При обследовании: Вирусная нагрузка менее 1,000 копий/мл, лимфоциты CD 4 более 500 кл/мл3. По данным УЗИ плода и плаценты – задержка развития плода на 2 недели.
Какие осложнения в течении беременности возможны при ВИЧ-инфекции?
Какова тактика ведения данной женщины?
Задача №3.
Пациентка Б., 22 лет поступила в родильное отделение с доношенной беременностью с жалобами на нерегулярные схватообразные боли в течение 1 часа.
Из анамнеза: на учете по беременности в ЖК не состояла. При осмотре: 2 схватки за 10 минут длительностью до 30 секунд,
при влагалищном исследовании – раскрытие шейки матки – 2 см; ме-
57
29.К профилактическим мероприятиям относительно перинатальной передачи ВИЧ относятся:
a.проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами исключительно во время родов
b.плановое селективное кесарево сечение
c.обязательная амниотомия в родах
d.проведение эпизиотомии во II периоде родов
30.Рекомендуемая частота обследования на антитела к ВИЧ при беременности:
a.только при постановке беременной на учет
b.при постановке беременной на учет, а также в сроке гестации 30+2 недели
c.однократно в сроке гестации 30+2 недели
d.однократно в каждом триместре беременности
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ
1.b.; 2c.; 3.a.; 4.b.; 5.a.; 6.c.; 7.d.; 8.b.; 9.a.; 10.b.; 11.a, 12.a.; 13.d.; 14.a.; 15.c.; 16.b.; 17.c.; 18.b.; 19.a.; 20.c.; 21.d.; 22.b.; 23.d.; 24.b.; 25.d.;26.b.; 27.c.; 28.b.; 29.b.; 30.b.
56
ТЕРМИНОЛОГИЯ Детский возраст - с рождения до 17 лет 11 месяцев 29 дней.
Младенческий возраст - первый год жизни.
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции – контакт ребенка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания.
Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
(ППМР) – комплекс мер для предупреждения инфицирования ВИЧ плода или ребенка от матери во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) в контексте диагностики ВИЧ-инфекции
— лабораторные иммунологические методы качественного определения в крови суммарных антител к ВИЧ. Используются как скри- нинг-метод.
Иммуноблот (ИБ) – лабораторный иммунологический метод определения антител в крови к различным структурам ВИЧ раздельно по каждому. Более специфичный анализ, используется как подтверждающий метод после положительного результата ИФА.
Диагностика ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
– качественное определение ДНК ВИЧ в лимфоцитах крови. Ис-
пользуется для раннего выявления ВИЧ в сроки недостоверно-
сти ИФА/ИБ – младенческий возраст, когда в крови еще ребенка циркулируют материнские антитела, и ИФА теряет свою диагностическую значимость; а также в предполагаемом периоде «серологического окна» (в первые недели после инфицирования), когда еще не произошел синтез антител.
Вирусная нагрузка (ВН) – количество вируса в материале пациента (кровь, ликвор и т.д.). Определяется количество молекул РНК ВИЧ методом ПЦР и выражается в копиях на миллилитр.
Неопределяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ в крови пациента ниже порога определения тест-системы в 50 копий/ мл.
Определяемый уровень ВН – уровеньвируснойнагрузкиВИЧвкро- випациентавышепорогаопределениятест-системыв50копий/мл.
9
Иммунный статус – определение количества клеток CD4 и CD8 в крови (абсолютное число в микролитре и процент по отношению к общему количеству лейкоцитов). Используется для мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности антиретровирусной терапии (АРВТ).
CD4 и CD8 – молекулы на поверхности иммунокомпетентных кле- ток,основныемаркерыT-хелперовицитотоксическихТ-лимфоцитов соответственно. Эти молекулы участвуют в выполнении их иммунологических функций и служат маркерами для определения субпопуляций лейкоцитов при иммунологическом обследовании.
Элитные контроллеры – лица с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и неопределяемой ВН ВИЧ без использования АРВТ.
b.показателей вирусной нагрузки ВИЧ у женщины перед родами
c.наличия проведения АРВТ
d.показателей уровня CD4-лимфоцитов
25.Назначение АРВТ с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится:
a.при наличии кинических проявлений ВИЧ инфекции
b.при наличии определенного уровня вирусной нагрузки
c.при наличии определенного уровня CD4-лимфоцитов
d.у всех беременных женщин с ВИЧ-инфекцией
26.При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности от 13 до 28 недель АРВТ следует проводить
a.после получения результатов III УЗИ-скрининга
b.сразу после получения результатов исследования гемограммы, вирусной нагрузки и CD4 лимфоцитов
c.после проведения пробы на совместимость препаратов АРВТ
d.после письменной просьбы пациентки
27.При ВИЧ инфицировании беременной стадия и фаза заболевания устанавливаются на основании
a.уровня вирусной нагрузки
b.уровня CD4+-лимфоцитов
c.клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний)
d.времени, прошедшем с момента выявления ВИЧ инфекции
28.Эпидемиологическими показаниями для применения антиретровирусных препаратов в период родов являются
a.половые контакты с ВИЧ-негативным половым партнером
b.половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ
c.отсутствие проведения АРВТ до настоящего времени
d.настойчивое желание беременной
10 |
55 |