c.неследует,еслиполостьртановорожденныхбезповреждений
d.не следует, если не прорезались зубы
20.Риск рождения ВИЧ-инфицированного ребенка от ВИЧинфицированной матери
a.100%
b.до 70%
c.до 30%
d.не превышает 1%
21.Наиболее эффективное снижение уровня передачи ВИЧ произойдет, если проводить АРВТ:
a.во время беременности
b.во время родов
c.ребенку после его рождения
d.применять без перерывов на всех трех этапах (во время беременности, в родах и у ребенка)
22.Обследовать на антитела к ВИЧ рекомендуется:
а. Всех женщин при наличии задержки менструации
b.Всех женщин при постановке на учет по беременности
c.Всехженщинприежегодномплановомпосещениигинеколога
d.Всех женщин при выявлении инфекций, передающихся половым путем (хламидии и проч.)
23.Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированной родильницей своего ребенка рекомендуется:
a.при наличии проведения АРВТ женщине
b.при наличии проведения АРВТ новорожденному
c.приналичиипроведенияАРВТженщинеиееноворожденному
d.не рекомендуется
24.Выбор способа родоразрешения и тактики ведения родов ВИЧ -инфицированной пациентки зависит от
a.желания пациентки
54
1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
1.1Определение
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или
ВИЧ-инфекция (англ. Human Immunodeficiency Virus Infection, HIVinfection) – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной защиты являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы,чтовслучаеотсутствияспецифическоголеченияведеткгибели инфицированного человека.
1.2Этиология и патогенез
ВИЧ-инфекцию вызывает РНК-содержащий вирус, относящий-
ся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. Оболочка вируса состоит из двуслойной липидной мембраны, в которую встроен ряд белков, например трансмембранный гликопротеин gp 41 и поверхностный гликопротеин gp120. Внутри «ядра» вируса, состоящего из матричного белка p17 и капсидного белка p24, находятся две одноцепочечные молекулы геномной РНК и ряд ферментов: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза.
ВИЧ попадает в организм с разными жидкостями инфицированных людей, такими как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальныевыделения.МишенямидляВИЧявляютсяклетки-носи- тели рецептора CD4, основными представителями которых являются иммунорегуляторные лимфоциты Т-хелперы. CD4-рецепторы также расположены на некоторых других клетках – моноцитах, эозинофилах, мегакариоцитах, клетках Лангерганса, альвеолярных макрофагах легких, дендритных клетках головного мозга, эпителиальных клетках кишечника и шейки матки. Все они, наряду с Т-лимфоцита- ми, также являются клетками-мишенями для ВИЧ и многие из них, имея более длительное время жизни, выступают в качестве резервуаров ВИЧ в организме инфицированного человека. Последующее развитие инфекционного процесса приводит постепенному снижению уровня CD4 и соотношения CD4/CD8.
11
Депрессию CD4+ клеток объясняют следующими теориями:
•Гибель CD4+ T-лимфоцитов в результате прямого цитопатического действия ВИЧ
•ВИЧ поражает в первую очередь активированные лимфоциты CD4, а поскольку специфичные к ВИЧ лимфоциты входят в число первых клеток, активируемых в ходе ВИЧ-инфекции, они страдают одними из первых
•Изменение вирусом клеточной мембраны CD4+ T-лимфоцитов, что ведёт их к слиянию между собой с образованием гигантских синцитиев
•Поражение CD4 клеток антителами, как результат антител-за- висимого цитотоксического действия (англ.ADCC-antibody- dependent cellular cytotoxicity)
•Активация естественных клеток-киллеров
•Аутоиммунное поражение
•Связывание белка вируса gp120 с CD4-рецептором (маскировка CD4-рецептора) и как результат — невозможность опознания антигена, невозможность взаимодействия CD4 с HLA класса II
•Отсутствие иммунного ответа (анергия)
Итогом поражения CD4-несущих клеток является целый спектр различных заболеваний, связанных с несостоятельностью противомикробной и противоопухолевой защиты, а также аутоиммунных реакций и метаболических нарушений, приводящих к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани. Таким образом, прогрессирование заболевания ведет к появлению как СПИД-связанных вторичных инфекций и опухолей, так и СПИД-несвязанных заболе- ваний–кардиоваскулярной,неврологическойикостно-суставнойпа- тологии.
Иммунные механизмы нормально функционирующей плаценты надежнозащищаюторганизмребенкаотВИЧ-инфекции.Однакопри формировании плацентарной недостаточности в III триместре беременности, а также при наличии и прогрессировании сопутствующей экстрагенитальной патологии происходит реализация вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции. Заражение ВИЧ-инфекцией во время
12
15.ВИЧ-инфицированный человек имеет право вступать в половые контакты
a.без всяких ограничений
b.нет
c.да, но должен предупредить своего партнера о том, что инфицирован, получить от него согласие на контакт и использовать презерватив
d.да, но использовать презерватив
16.Наиболее частое клиническое проявление острой лихорадочной фазы во II стадии ВИЧ-инфекции (по классификации В.В.Покровского) напоминает
a.грипп
b.инфекционный мононуклеоз
c.скарлатину
d.дифтерию
17.Такие признаки, как парезы, нарушения координации движения, кахексия, слепота, могут проявиться (по клинической классификации В.В. Покровского) в стадии ВИЧ-инфекции
a.I
b.II В
c.III В
d.II А
18.СПИД-маркерным заболеванием является
a.лямблиоз
b.пневмоцистная пневмония
c.стафилококковая инфекция
d.амебиаз
19.Запретить грудное вскармливание новорожденных детей матерям, которые инфицированы ВИЧ
a.следует
b.не следует, если соски не имеют трещин
53
10.При проникновении в организм человека ВИЧ поражает
a.В-лимфоциты
b.Т4-лимфоциты
c.Т8-лимфоциты
d.тромбоциты
11.Методами иммунноблотинга в диагностике инфекции В20 определяют
a.антитела
b.антигены
c.Т4 - и Т8-лимфоциты
d.вирусные частицы
12.Обнаружение ВИЧ-инфекции является основанием для
a.отстранения от донорства
b.экстренной госпитализации в стационар
c.отстранения от работы, связанной с общением с людьми
d.обязательного прерывания беременности в случае ее возникновения
13.Основное направление борьбы с ВИЧ-инфекцией
a.массовая вакцинация
b.массовое обследование на ВИЧ
c.изоляция ВИЧ-инфицированных
d.санитарно-просветительская работа среди населения
14.Медицинский работник, распростанивший информацию о наличии ВИЧ-инфекции у пациента (сообщил коллегам, родственникам, администрации ЛПУ)
a.подвергается юридической ответственности в рамках действующего законодательства
b.поощряется
c.увольняется
d.штрафуется
52
беременности значительно повышает риск инфицирования плода в связи с активным распространением ВИЧ и высокой вирусной нагрузкой в организме в острую стадию заболевания. Кроме того, грудное вскармливание ребенка матерью с неподавленной ВН часто приводит к заражению ребенка, поскольку защитные функции слизистой оболочки полости рта и желудка новорожденного еще несовершенны, а ВИЧ в молоке может присутствовать в большом количестве.
1.3Эпидемиология
ВИЧ-инфекция в России имеет тенденцию к распространению
за пределы ключевых групп и генерализации среди популяции. В настоящее время прослеживается угрожающая тенденция к росту удельного числа женщин репродуктивного возраста в структуре инфицированных ВИЧ, что закономерно приводит к росту числа родов у ВИЧ-положительных женщин. За весь период эпидемии ВИЧ-ин- фицированными женщинами в России рождено 145287 детей. По данным формы ГСН № 61 в России в 2015 году зарегистрировано 16078 родов у ВИЧ-позитивных женщин (72% женщин с ВИЧ-ин- фекцией сохранили беременность), что обуславливают ежегодный прирост числа детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, сохраняющийся, несмотря на значительные успехи в профилактике передачи от матери к ребенку (ППМР).
Риск вертикальной трансмиссии ВИЧ без профилактических ме- роприятийколеблетсяот10до40%,причемизних15–30%приходят- ся на трансплацентарный путь передачи вируса (т. е. внутриутробное заражение), 50–75% случаев заражения имеют место во время родов и 10–20% — при грудном вскармливании.
Современные подходы к применению антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижают риск заражения ребенка (с 30–40% до 0,5–1%). Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку, является концентрация вируса в крови женщины – вирусная нагрузка (ВН) во время беременности и родов, поэтому важно как можно раньше во
13
время беременности достичь ее неопределяемого уровня с помощью антиретровирусной терапии (АРВТ).
Основные факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфек- ции:
•Высокая вирусная нагрузка у матери
•Низкий уровень CD4
•Сопутствующая (в том числе экстрагенитальная) патология матери
•Роды через естественные родовые пути при вирусной нагрузке> 50 копий РНК ВИЧ/мл
•Преждевременный разрыв плодного пузыря с безводным периодом более 4 часов
•Преждевременные роды (<37 недель беременности)
•Грудное вскармливание
Особый риск возникает при наличии:
•преждевременного разрыва плодных оболочек
•хориоамнионита
•повышения вирусной нагрузки более 10 000 копий/мл перед родами
•отсутствия профилактических мероприятий
•нанесения телу новорожденного резаных ран во время кесарева сечения, удаления околоплодных вод, содержащих кровь, из желудочно-кишечного и респираторного тракта новорожденного при наличии у матери определяемой вирусной нагрузки до родоразрешения
1.4Кодирование по МКБ -10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра
(МКБ–10)предусмотреныкодыдляразличныхсостоянийимедицин- ских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначенодлястатистическогоучетаинепредполагаетопределениетяжести теченияилипрогнозазаболевания.Припрактическомиспользовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции.
Основными кодами статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в РФ при составлении медицинской отчетности о больных
14
5.Какие из форм кандидоза свидетельствует о наличии собственно СПИДа
a.Висцеральный кандидоз с поражением пищевода, бронхов, трахеи и легких
b.Кандидоз толстой кишки
c.Кандидозный вульвовагинит
d.Кандидоз полости рта
6.Отрицательный анализ в ИФА на ВИЧ-инфекцию
a.свидетельствует об отсутствии заболевания
b.свидетельствует об отсутствии вируса в крови
c.служит основанием для ответа «антитела к ВИЧ не обнаружены»
d.служит основанием для повторного обследования
7.В группу риска по ВИЧ-инфекции в соответствии с рекомендациями ВОЗ входят
a.стоматологи
b.процедурные сестры
c.беременные женщины
d.реципиенты крови
8.При вертикальном механизме заражение чаще происходит
a.трансплацентрано
b.интранатально
c.в процессе лактации
d.при уходе за новорожденным
9.В организме ВИЧ-инфицированного вирус присутствует
a.во всех стадиях
b.во всех стадиях, кроме инкубации
c.во всех стадиях, кроме 2Б, по классификации В.В. Покровского
d.во всех стадиях, кроме терминальной
51
Приложение 3.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
Выберите один правильный ответ
1.Возбудителями СПИДа являются вирусы семейства
a.флавивирусов
b.ретровирусов
c.пикорнавирусов
d.парамиксовирусов
2.Международное обозначение синдрома приобретенного иммунодефицита
a.SIDA
b.HIV
c.AIDS
d.LAV
3.Стадиями ВИЧ-инфекции, по клинической классификации В.В. Покровского, являются
a.инкубации, первичных проявлений, вторичных заболеваний, терминальная
b.инкубации, продромы, разгара, вторичных заболеваний, терминальная
c.инкубации, бессимптомная, разгара, терминальная
d.острая лихорадочная фаза, генерализованная лимфаденопатия, пре-СПИД, СПИД
4.Методом серодиагностики для определения антител к ВИЧ является
a.реакция прямой гемагглютинации (РПГА)
b.иммуноферментный анализ (ИФА)
c.реакция связывания комплемента (РСК)
d.реакция непрямой гемагглютинации (РНГА)
50
ВИЧ-инфекцией (форма № 61), являются коды В20-В24. Поскольку в настоящее время научно доказано, что обнаружение ВИЧ свидетельствует о наличии заболевании с различной скоростью прогрессирования и необходимостью пожизненного лечения, а не носительства (статуса) ВИЧ, использование кода Z21 в отношении пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом некорректно. Вместо него рекомендуется использование кодов В23.1, В23.2.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20–B24):
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20):
B20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции;
B20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций;
B20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомега- ло-вирусного заболевания;
B20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций;
B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза; B20.5 – Болезнь,вызваннаяВИЧ,спроявлениямидругихмикозов; B20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii;
B20.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций;
B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней;
B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21): B21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;
B21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы
15